תאור המקרה
נער בן 12 התלונן על שיעול, גודש באף וכאבים באוזן הימנית. כעבור שבוע חום גופו עלה ל 38.2 מעלות. בביקור אצל הרופא אובחנה דלקת באוזן התיכונה. הנער קיבל אמוקסיצילין. יומיים לאחר תחילת הטיפול הופיעה פריחה בידים, ברגליים, בפנים ובבטן. בחשד שהפריחה הינה תגובה לאמוקסיצילין, נמנע מהנער לקחת את התרופה. למרות זאת, התמונה הקלינית הלכה והחמירה. הנער התלונן על כאבי גב, ובבדיקה נצפתה נפיחות בפנים ובגפיים. משקלו עלה ב1 ק"ג תוך יומיים, עדות לצבירת מים בגוף. לחץ הדם עלה ל 152/88 מ"מ כספית.
החולה התקבל למחלקת ילדים. למחרת קבלתו המשיכה הבצקת להתפשט, לחץ הדם עלה ל 180/126 מ"מ כספית. תוצאות בדיקות המעבדה -ספירת דם תקינה, שקיעת דם מוחשת – 83 מ"מ לשעה. בבדיקת השתן נמצא משקע עד 50 כדוריות אדומות ומספר דומה של כדוריות לבנות, לשדה. כן נמצאו גלילים מגורענים. בבדיקה ביוכימית של הדם נמצא שינן בדם – BUN- גבוה – 70 מ"ג % וקראטינין 2.3 מ"ג% גם זה ערך גבוה. רמת האלבומין בדם נמוכה. בדיקות אימונולוגיות בדם הראו ירידה במשלים – complement - 3C ונוגדנים נגד גרעין – antinuclear antibodies חיוביים.
סיכום התמונה הקלינית
לפנינו, נער שסבל מאי-ספיקה כליתית. בבדיקה נמצאו בצקות, פריחה בפנים ובחלקים נוספים בגוף, עלייה בלחץ הדם, כדוריות אדומות, לבנות וגלילים מגורענים בשתן. בדיקת הדם הראתה azotemia’ היפו-אלבומינמיה ונוגדנים לגרעין.
דיון
התמונה הקלינית שהתקבלה – חולה הסובל מדלקת כליות חמורה –glomerulonephritis- עם אי-ספיקת כליות, תמונה המעוררת חשד למחלה מתקדמת עם שינויים מפוזרים בכליות. הפגיעה בפקעיות- בגלומרולי - היא הגורמת לאיבוד דם וחלבון בשתן, ופגיעה באבוביות הכליות אחראית לאיבוד הכדוריות הלבנות והגלילים המגורענים.
מצב הילד החמיר והמטפלים בו עשו כל מאמץ להגיע לאבחנה ולטיפול.
התמונה של ירידה במשלים – complement C3 ו C4 אופיינית למספר מחלות:
post-infectious glomerulonephritis
membrano-proliferative glomerulonephritis
bacterial endocarditis
cryoglobulinemia
serum sickness
- systemic lupus erythematosus זאבת אדמנתית מערכתית.
כעת ננסה לבחון אילו מחלות מתאימות לחולה לפנינו:
Post-infectious glomerulonephritis
השם מעיד שמחלה זו נובעת מזיהום בעבר הלא רחוק. סטרפטוקוקוס מזן נפריטוגני – כלומר זן ספציפי הפוגע בכליות, שונה מהזן הגורם לקדחת השיגרון. תהליך המחלה מתחיל בזיהום ראשוני בלוע או בעור. כאשר הזיהום נמצא בלוע תופיעה דלקת הכליות בין 10 ימים ועד 21 יום לאחר הזיהום בלוע. במקרה והזיהום בעור, יעברו בין ארבעה ועד שבעה שבועות עד הופעת הדלקת בכליות. במקרה שלנו לא ידוע על זיהום סטרפטוקוקלי שקדם לדלקת בכליות. חומרת המחלה במקרה שלפנינו היתה מעבר למקובל בגלומרולונפריטיס. ממצא של נוגדנים לגרעין כפי שנמצא בחולה שלנו, אינו אופייני לאבחנה של גלומרולו- נפריטיס.
Membranoproliferative glomerulonephritis
אופייני במחלה זו למצוא רמות נמוכות של משלים בדם, ולא נוגדנים נגד הגרעין. לכן, במקרה שלפנינו הממצא של נוגדנים נגד הגרעין שולל את החשד למחלת Membranoproliferative glomerulonephritis
Bacterial endocarditis
החולים הסובלים מאנדוקרדיטיס זיהומית, כרבע מהם יסבלו גם מנפריטיס. הופעת האנדוקרדיטיס מקדימה את הסיבוך בכליות וסימני האנדוקרדיטיס הם חולשה, עלייה בחום הגוף, כבד וטחול מוגדלים ואוושה פתולוגית בלב. ממצאי הנפריטיס יופיעו מאוחר יותר. מחלה זו מלווה בדרך כלל בירידה ברמות המשלים בדם וברוב המקרים המצאות נוגדנים לגרעין. סימני אנדוקרדיטיס לא נמצאו בחולה שלנו.
Acute interstitial nephritis
היה מקום לשקול שאכן זו המחלה ממנה סבל החולה שלנו. התמונה האופיינית למחלה זו שהיא משנית לנטילת אנטיביוטיקה, בעיקר תרופות ממשפחת הפניצילינים ומשפחת הצפלוספורינים. בדרך כלל המחלה מופיעה כ 10 ימים לאחר נטילת האנטיביוטיקה. התרופה מתפקדת כהפטן [ hapten] כלומר נקשרת לחלבון ומייצרת תצמידים אימוניים שהם מסימני המחלה. התמונה הופיעה לאחר שהחולה שלנו קיבל אמוקסיצילין ובמבט ראשון היה מקום לחשוד ב acute interstitial nephritis. מנגד, עצמת המחלה היתה חמורה, דבר שאינו אופייני ל Acute interstitial .nephritis בדיעבד, הפסקת נטילת התרופה האנטיביוטית לא גרמה לתופעה להיעלם. לכן לא זאת מחלת החולה שלנו.
ועכשיו אחרון אחרון, - ולא כל כך חביב
systemic lupus erythematosus - זאבת אדמנתית מערכתית.
התמונה שאפיינה את החולה שלנו - דם בשתן, תמונה נפרוטית, אי-ספיקת כליות ועלייה בלחץ הדם. בנוסף נצפתה פריחה בפנים, תופעה מאד אופיינית לזאבת. שתי בדיקות דם אופייניות לזאבת והן, נוגדנים לDNA דו-סלילי ונוגדנים לקרדיולופין. שתי בדיקות אלה לא נעשו, למרות שהם היו במקום.
לאישוש האבחנה נלקחה ביופסיה של הכליה.
מראה הביופסיה אישש את האבחנה של lupus nephritis -הסננה נויטרופילית עם הסהרון האופייני בתוך הקופסית של Bauman.
האבחנה נקבעה באופן סופי, והילד קיבל cyclophosphamide לתוך הוריד במשך שלושה ימים והמשיך טיפול זה פעם בחודש. בנוסף הוא נטל פרדניזון דרך הפה. טיפולים אלה שיפרו את תפקודי הכליות. הנער שוחרר כבר ביום ה 11 לאשפוזו. הוא היה זקוק להמודיאליזה לעוד חודש ימים.
בהיוודע התוצאה ההיסטופתולוגית של הכליה נשלח דם לבדיקת נוגדנים ל DNA דו-סלילי. בדיקה זו היתה חיובית ברמה של 1: 5120, ובד בבד עם התגובה הקלינית הטובה, רמת נוגדנים אלה בדם החלה לרדת.
תשעה חודשים לאחר שחרורו, תפקודי הכליות חזרו כמעט לתקין. רמת המשלים היתה תקינה. שקיעת הדם נשארה 30 מ"מ לשעה. אך עדייו המשיך לאבד חלבון בשתן. התרופה enalapril הוספה ליתר התרופות – שהן כזכור פרדניזון ו .cyclophopsphamide טיפול זה הועיל. הוא הפסיק לאבד חלבון בשתן ולחץ הדם חזר לתקין.
לאור התגובה הטובה לטיפול, הרופאים הניחו כי הפרוגנוזה לטווח ארוך בהחלט מעודדת.
תאור המקרה הופיע בעיתון New England Journal of Medicine מיום 14 לאפריל 2004.