ההנחיות החדשות של ה AACE ו , ACE שני איגודים אנדוקרינולוגים אמריקאים חשובים (אוג' 2016) דנות בנושאים שונים. חלקם נדושים ומוכרים וחלקם שנויים במחלוקת וחדשניים. כל המלצה מקוטלגת על פי העוצמה והביסוס של המידע שבנה אותה, מA עד D. כשA- הוא המבוסס והנחרץ ביותר לטובת ההמלצה וD- מבטא היעדר תועלת חד משמעית ולעתים אף נזק. נעשה שימוש בדרגות חוזק אלה בהמשך.
היקף האוסטיאופורוזיס בעולם הוא עצום: בארה"ב לבדה יש כ10 מיליון אנשים עם אוסטיאופורוזיס ו2 מיליון שברים אוסטיאופורוטים מידי שנה! הידעתם שההוצאה השנתית בארה"ב על טיפול בשברים אוסטיאופורוטים עולה על ההוצאה השנתית על טיפול בסרטן שד, אירוע מוחי או אוטם שרירי הלב? כך עולה מאנאליזה כמותית שפורסמה לאחרונה. עם זאת, הטיפול במחלה נמצא במשבר כיוון שרק רבע מהנשים החוות שברים אוסטיאופורוטים עוברות בדיקת צפיפות עצם, כמתחייב, או מקבלות טיפול למחלה זו.
אפרט בפניכם את ההמלצות החשובות:
כיצד נעריך סיכון לשברים?
כל אישה בת 50 ומעלה צריכה לעבור הערכה לסיכון שלה ללקות באוסטיאופורוזיס. במידה והסיכון משמעותי- נבצע צפיפות עצם. יש להשתמש במכשיר מסוג DXA כשאתרי המדידה הסטנדרטים הם עמוד שדרה (עמ"ש) וצוואר ירך. נדגיש כי בדיקת האמה אינה נעשית באופן סטנדרטי אלא במקרים מיוחדים בהם אחד משני האתרים הראשיים, עמ"ש או צוואר ירך אינו ניתן לפענוח. אבחנה של אוסטיאופורוזיס נקבעת על פי אחד משלושה קריטריונים: נוכחות שבר אוסטיאופורוטי, ערך T מתחת ל-2.5 באחד מאתרי המדידה בבדיקת צפיפות עצם או סיכון לשברים אוסטיאופורוטים המחושב במחשבון FRAX מעל ספים ארציים (המלצות אילו הן בדרגת חוזק B).
חשיבותו של צילום עמ"ש צידי בהערכת שברים סמויים ובקביעת סיכון עתידי לשברים מודגשת: יש לבצע צילום עמ"ש צידי לכל מטופל עם אובדן גובה מעל גיל 50, דיווח על שבר עמ"ש ישן או טיפול בפרדניזון 5 מג למשך יותר מ3 חודשים רצוף!
וכעת לשאלת השאלות- מי צריך טיפול פרמקולוגי באוסטיאופורוזיס?
1. מי שחווה שבר קלאסי בעמ"ש או בירך (חוזק A )
2. מי שערך הT שלו בבדיקת צפיפות עצם בשיטת DXA בירך, עמ"ש או אמה רחיקנית (במידה וצפיפותה נמדדה) הוא מתחת ל2.5- (חוזק A )
3. מי שהסיכון שלו לשבר אוסטיאופורוטי ב10 השנים הקרובות על פי מחשבון FRAX עולה על 20% לשבר כלשהו ו3% לשבר צוואר ירך או עולה על סף מקומי שהוגדר לכך (חוזק A )
באילו תרופות נטפל באוסטיאופורוזיס?
נטפל בתרופות מאושרות FDA, כלומר אילו שהוכיחו יעילות בהפחת שברי עמ"ש, שברים חוץ-חולייתים ושברי צוואר ירך. אילו כוללות נכון לשנת 2016 את הביספוספונאטים הפומיים אלנדרונאט ורזידרונאט, חומצה זולדרונית הניתנת בעירוי לווריד פעם בשנה ודנוסומאב הניתנת בזריקה תת עורית פעמיים בשנה. התרופות הפראנטרליות שהוזכרו מעלה וכן טריפרטייד צריכים להישקל בחולים שאינם סובלים את התרופות הפומיות או בחולים עם סיכון גבוה במיוחד לשברים אוסטיאופורוטים (חוזק A ). ניתן לשקול רלוקסיפן במקרים מיוחדים בהם נדרשת תרופה המגנה על עמ"ש בלבד.
מהי הצלחה טיפולית?
טיפול מוצלח מתבטא בהיעדר שברים ובצפיפות עצם יציבה או משתפרת. סמני עצם תחת טיפול נוגד ספיגת עצם צריכים להישמר במחצית התחתונה של הנורמה הפרימנופאוזלית. נשקול שדרוג הטיפול בחולים עם שברים חוזרים תחת טיפול או בחולים להם ירידה משמעותית בצפיפות העצם תחת הטיפול (חוזק A).
כמה זמן יש להמשיך את הטיפול?
נאמר על מחלת האוסטיאופורוזיס שזו מחלה בה אנו יודעים מתי להתחיל טיפול ולא יודעים מתי להפסיקו. ובכן, ההנחיות החדשות ממליצות על הפסקת טיפול בביספוספונאטים פומיים כעבור 5 שנות יציבות בחולים שהם בסיכון בינוני לשברים וכעבור 10 שנים בחולים שהם בסיכון גבוה. לעומת זה, הפסקת הטיפול בחומצה זולדרונית צריכה להישקל כעבור שלוש ו-שש שנות טיפול רצופות בחולים שנמצאים בסיכון בינוני וגבוה, בהתאמה (חוזק B). אין מקום לחופשה טיפולית בחולה המטופל בדנוסומאב! (חוזק A). השוני בהתייחסות לתרופות השונות נובע מהפרמקולוגיה השונה שלהן. בזמן ההפסקה הזמנית של הטיפול באוסטיאופורוזיס יש להמשיך בניטור המטופל ולסיימה על פי נתונים פרטניים של המטופל.
לסיכום-
אלו הדגשים של ההנחיות החדשות לטיפול באוסטיאופורוזיס לשנת 2016 -
לגבי אבחון המחלה- הקריטריונים לאבחון מבוסס DXA הורחב והוא כולל היום ערך T מתחת ל2.5- בעמ"ש, צוואר ירך, ירך כוללת וגם אמה רחיקנית (שלא נכללה בקריטריונים ב2010). נדגיש כי צפיפות העצם אינה נמדדת כשגרה באמה אלא במקרים בהם עמ"ש או צוואר ירך אינם ניתנים לקריאה או לפענוח.
מושם דגש על צילום צידי של עמ"ש לצורך אבחון שברי עמ"ש סמויים. נושא זה הוזכר גם בעבר, אם כי בהדגש פחות.
לגבי קווי הטיפול- הם נשארו בעינם לגבי חולים ללא שברים. בחולים שחוו שברים אוסטיאופורוטים יש כרגע הנחיה שלא הייתה בעבר להתחיל מטיפול פראנטרלי שלא לגבי משך הטיפול- בהנחיות הקודמות יש התייחסות לחופשה טיפולית ללא התייחסות ייחודית לתרופות השונות. בהנחיות הנוכחיות מומלץ להחיל חופשה טיפולית אחרי 10 שנות טיפול בביספוספונאטים פומיים או שש שנות טיפול בחומצה זולנדרונית בחולים בסיכון גבוה לשבר עתידי, וכן קימת המלצה ברורה וחד-משמעית שלא להחיל חופשה טיפולית על מטופלים בדנוסומאב.
למעשה, אין הרבה חדש בהנחיות 2016 לגבי טיפול באוסטיאופורוזיס בנשים פוסטמנופאוזליות- אך יש בכל זאת בחינה מחודשת מעמיקה של הסוגיות השונות, אישרור אופני הטיפול הקודמים המוכרים לנו (אמצעים לא פרמקולוגים, סידן וויטמין D) וחידוד השימוש באמצעים הפרמקולוגים הקיימים לאורך חיי מטופלות עם ספקטרום קליני שונה של המחלה.
להנחיות
הכותבת היא דר' פנינה רוטמן – פיקלני, מנהלת שרות מחלות עצם, מכון אנדוקריני, בית חולים מאיר