מאת ד"ר עמית עקירוב
במאמר סקירה שפורסם בכתב העת Menopause , המחברים מדגישים את החשיבות לקיים דיון עם המטופלות לאחר מנופאוזה באשר לטיפול הורמונאלי חליפי ולקיים איתן תהליכי קבלת החלטות משותפים. ממליצים ומעודדים לקיימו . לצורך כך הם סבורים שיש מקום לשילוב של הצגת העדויות הרפואיות, ולפיתוח כישורי תקשורת והבנת יעדי וחששות המטופלות. השימוש בגישות אלו עשוי להערכתם להגדיל את שביעות הרצון של המטופלות מהטיפול הרפואי.
הסקירה מיועדת לרופאים המטפלים בנשים לאחר-מנופאוזה בכדי לספק להם כלים פרקטיים לשימוש יום יומי כגון תמונת להציג למטופלת, סטים של שאלות וכישורים להתחיל בדיונים עם המטופלות בנושאי מנופאוזה וטיפול הורמונאלי, להעביר את העקרונות והנתונים המורכבים ולעודד תהליכי קבלת החלטות משותפים.
הכותבים מסבירים כי בארצות הברית ובמרבית המדינות באירופה, 79% חוות תסמינים (VMS) אך רק כ-5-10% מהנשים לאחר-מנופאוזה קיבלו טיפול הורמונאלי סיסטמי בשנים 2009-2010, זאת בהשוואה לשיעור של 25% בעידן שקדם לפירסום מחקרי ה-WHI. 50% חוות תסמינים בנרתיק (VVA) אך שיעור קטן עוד יותר של נשים (3-4% מהנשים בארצות הברית ובמרבית המדינות האירופאיות) השתמשו באסטרוגן נרתיקי לתסמינים מקומיים בשנים 2009 או 2010.
החוקרים השלימו סקירה של המחקרים הרלבנטיים אודות טיפול הורמונאלי, מכשולים לטיפול בתסמיני מנופאוזה וגישות תקשורת יעילות. הם גם מספקים המלצות לאופן ניהול התקשורת עם המטופלות אודות טיפול הורמונאלי על-בסיס הספרות הרפואית והניסיון האישי שלהם.
עורכי הסקירה מדיגשים כי טיפול הורמונאלי נחשב לאפשרות מקובלת ומתאימה בנשים מתחת לגיל 60 שנים ו/או בתוך 10 שנים ממנופאוזה, בהעדר התוויות-נגד (סיכון מוגבר לסרטן שד, מחלה קרדיווסקולארית) ועם תסמיני מנופאוזה בדרגה בינונית-עד-חמורה.
מהנתונים המוצגים בסקירה עולה כי מכשולים ברמת המטופלות וברמת אנשי הצוות הרפואי עשויים למנוע מנשים להשתמש בגישה מתאימה לטיפול בתסמינים המטרידים של המנופאוזה. נשים רבות מקבלות מידע ומידע שגוי בנושא ממקורות שונים, והבנה לא-נכונה וחששות מפני הטיפול עלולים להוות מכשול אמיתי לדיון פתוח וטיפול. חלק גדול מהנשים ומאנשי הצוות הרפואי אינם מבינים היטב את העדויות המורכבות בכל הנוגע לטיפול הורמונאלי.
המחברים מדגישים כי היתרונות והסיכונים עשויים להשתנות עם גיל המטופלת ומרווח הזמן שחלף ממנופאוזה, משך הטיפול, טיפול משולב עם פרוגסטין וההיסטוריה הרפואית של המטופלת. להערכתם , במרבית המקרים, היתרונות של טיפול הורמונלי עשויים לגבור על הסיכונים בנשים מתחת לגיל 60 שנים.
טיפול הורמונאלי חליפי בנשים צעירות, זמן קצר לאחר מנופאוזה, עשוי אף להקל על תסמיני חסר אסטרוגן וגם לספק תועלת נוספת בדמות הפחתת תמותה; מניעת אובדן עצם ושברים; הפחתת מחלת לב כלילית ובנשים נבחרות ייתכן אף סיכון מופחת לסרטן שד, מעי גס ורקטום ורירית רחם.
נשים עשויות גם לחשוש מפני תופעות לוואי אפשריות של טיפול הורמונאלי חליפי ולחוש כי אינן יכולות לקבל החלטה מדעת בנושא הטיפול. חשיפה ל-CE (Conjugated Estrogen) עשויה להוביל לעליה בטווח הקצר בביצוע בדיקות ממוגרפיה ולהוביל להיקף ביופסיות גדול יותר.
הכותבים מציינים כי אעפ"י שלא זוהתה עליה מיידית בסיכון לסרטן שד עם CE במינון 0.45 מ"ג ו-BZA במינון 20 מ"ג, בהשוואה לפלסבו, במחקרים שנערכו במשך עד שנתיים, תקופת המעקב לא הייתה ארוכה דיו בכדי להסיק מסקנות אודות הסיכון ארוך הטווח. משלב CE/BZA מהווה חלופה ללא-פרוגסטין לטיפול בנשים עם רחם שמור, המעוניינות בטיפול הורמונאלי; עם זאת, מאחר והמחקרים ארכו עד שנתיים, לא ניתן להסיק מסקנות אודות סיכונים ארוכי-טווח, דוגמת סרטן שד.
כמו כן, לא נמצאו הבדלים בעלי משמעות בין טיפול הורמונלי טרנסדרמלי לפומי בהקשר לאפקטים על סמנים תרומבואמבוליים (VTE) וקרדיווסקולרים (CVD) (לא בוצעה הערכה לאירועי VTE או CVD) , אירועים וחומרה של כאבי שד, או סימפטומים ווזומוטוריים.
המחברים מציינים שציפיות המטופלות מהרופאים המטפלים בקשר לטיפול בתופעות גיל המעבר הן לתקשורת יעילה.
הגישות להשגת תקשורת יעילה עם המטופלת וליצירת תהליכי קבלת החלטות משותפים כוללות שאלות של "כן/לא" להבנת החששות וההעדפות של המטופלת, שיקוף חזרה למטופלת את המידע שקיבל איש הצוות הרפואי, הצגת העדויות אודות התועלת והסיכונים בשפה שהמטופלת מבינה, הסבר אודות הסיכונים בפרספקטיבה הנכונה (למשל, הצגת סיכונים אבסולוטיים ולא סיכון יחסי) ללא מזעור הסיכונים, וניסיון מודע לצמצם את ההטיות האפשריות. ממחקרים בנושא עלה כי נשים מעוניינות מאוד לכך שיקשיבו להן, ולקבל מידע אודות האבחנה , הסיכונים וההשפעה על איכות החיים של כל אחת מאפשרויות טיפול.
המחברים מציגים מס' המלצות שימושיות לניהול הדו שיח עם המטופלות:
· מומלץ להעדיף האזנה רפלקטיבית מאשר מתן ייעוץ מסורתי
· האזנה רפלקטיבית כוללת מתן אפשרות למטופלת לדבר באופן חופשי תוך כדי זה שהרופא אכן מאזין ומשקף למטופלת הקשבתו לדבריה.
· גישה כזו מוסיפה פחות מ-3 דקות לזמן הפגישה
· את המסרים של הרופא למטופלת מומלץ להעביר באופן חיובי, למשל במקום לאמר שהסיכון של טיפול הורמונלי הוא ש-1.3 יותר נשים מתוך 10,000 משתמשות בטיפול הורמונלי יפתחו סרטן שד, אפשר לאמר שמתוך 10,000 משתמשות 9,998 נשים לא יהיו בסיכון מוגבר לסרטן שד.
הכותבים מציינים עוד כי לרופאים כלליים רבים חסר מידע על המחקרים הגדולים שנערכו בתחום הטיפול ההורמונלי, ושיש קשר בין רמת הידע לבין רישום טיפול הורמונלי חליפי. חלק מהרופאים הכלליים מהססים לרשום טיפול זה למטופליהן למרות ש-85% מהם היו ממליצים על הטיפול עבור עצמם או לקרובי משפחה ואנשים קרובים להם, כטיפול בתסמונות סימפטומטיות של גיל המעבר, בעוד שרק 49% מהם רושמים הטיפול גם למטופליהן. מעניין גם שגינקולוגיות בגיל המעבר נטו יותר, בהשוואה לגינקולוגיות לפני גלי המעבר, לרשום טיפול הורמונלי למטופליהן הסימפטוטמטיות.
המחברים מסכמים בכך שתהליכי קבלת החלטות משותפים עשויים לסייע לנשים לפתור את האמביוולנטיות שלהן בנושא טיפול הורמונאלי עקב הבנה טובה יותר של האפשרויות שלהן, יצירת ציפיות מדויקות יותר אודות התועלת והסיכונים של הטיפול והשגת התאמה לערכי המטופלת. ע"י כך הסיכוי לקבלת ההחלטה הנכונה מבחינת המטופלת רב יותר, מה שגם עשוי להביא לשיפור ההיענות ולשביעות הרצון מהטיפול ההורמונלי חליפי שייבחר.
לדעתם, הפער בין מה שהמטופלת רוצה ומה שכרגע היא מקבלת במהלך מפגש עם רופא צריך להוות "קריאה לפעולה". שיח חיובי שמתמקד על העדויות המדעיות העדכניות, כולל מידע על התועלות והסיכונים, יוביל לדעת המחברים לתובנות טובות יותר של המטופלות.
שימוש בכל האלמנטים המצויינים בסקירה ביחד בעת שמקיים דיון עם המטופלות על תופעות גיל המעבר והטיפול ההורמונלי עשוי כאמור להגביר את שביעות הרצון מהטיפול וככל הנראה גם לשפר תוצאות רפואיות נוספות.
לדעת המחברים, שיחות טיפוסיות כאלה עשויות להתקיים באופן יעיל במהלך פגישות עם מטופלות ולהימשך זמן סביר.
Menopause: The Journal of the North American Menopause Society