מאת ד"ר עמית עקירוב
התערבויות אפשריות לטיפול בחלק מהחולים עם מחלת כבד שומני לא-אלכוהולית, ובאנגלית, NAFLD (Nonalcoholic Fatty Liver Disease), כוללות ירידה במשקל, ויטמין E ו/או Pioglitazone, כך עולה מההנחיות החדשות מטעם ה-AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases), ACG (American College of Gastroenterology) ו-American Gastroenterological Association, שפורסמו במהדורת יוני של כתב העת Hepatology.
ההגדרה של NAFLD דורשת (1) עדות לסטיאטוזיס כבדי, בין אם באמצעי הדמיה או בהיסטולוגיה ו-(2) העדר סיבה להצטברות משנית של שומן בכבד, דוגמת צריכת אלכוהול משמעותית, נטילת תרופות סטיאטוגניות או הפרעות תורשתיות. במרבית החולים, NAFLD מלווה בגורמי סיכון מטבוליים דוגמת השמנת-יתר, סוכרת ודיסליפידמיה. NAFLD מסווגת באופן היסטולוגי ל-NAFL (Nonalcoholic Fatty Liver) ו-NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis).
להלן עיקרי ההמלצות המופיעות בהנחיות החדשות:
- ירידה במשקל מביאה לרוב להפחתת סטיאטוזיס כבדי, אך נדרשת ירידה של עד 10% במשקל הגוף לשיפור תהליך נמק-דלקתי.
- חולים עם NAFLD צריכים להימנע מצריכת אלכוהול בכמות רבה.
- וויטמין E (A-Tocopherol) במינון של 800 IU/day מביא לשיפור ההיסטולוגיה של הכבד במבוגרים לא-סוכרתיים עם NASH מוכח בביופסיה. לפיכך, יש לשקול טיפול זה כטיפול תרופתי קו-ראשון בחולים אלו, אך לא באחרים, עד לפרסום עדויות נוספות התומכות ביעילותו.
- ניתן לשקול מתן חומצות שומן אומגה-שלוש כטיפול קו-ראשון להיפרטריגליצרידמיה בחולים עם NAFLD, אך מוקדם מדי להמליץ על טיפול זה כטיפול ספציפי ל-NAFLD או NASH.
- מטפורמין אינו מומלץ כטיפול ספציפי למחלות כבד במבוגרים עם NASH.
- Pioglitazone עשוי לשמש לטיפול ב-NASH בחולים עם ביופסיה המעידה על תהליך זה, אך טרם הוכחו הבטיחות והיעילות בטווח הארוך.
- אין התווית-נגד לניתוח בריאטרי בחולים שמנים עם NAFLD או NASH, אך ללא שחמת כבד. עם זאת, מוקדם מדי לשקול ניתוח Foregut כאפשרות מוכחת לטיפול ספציפי ב-NASH.
- סטטינים עשויים לשמש לטיפול בדיסליפידמיה בחולים עם NAFLD ו-NASH, אך אין לתת את התרופות כטיפול ספציפי ל-NASH, עד לפרסום ממצאי מחקרים אקראיים ומבוקרים בנושא.
- על הרופאים לחפש אחר גורמי סיכון מטבוליים ואתיולוגיות חלופיות לסטיאטוזיס כבדי בחולים עם סוגים אחרים של מחלת כבד כרונית, עם סטיאטוזיס או סטיאטו-הפטיטיס.
- יש לערוך בדיקות סקר בחולים עם צירוזיס על-רקע NASH בחיפוש אחר דליות בקיבה-וושט ולשקול להשלים בדיקות סקר ל-HCC (Hepatocellular Carcinoma) בהתאם להנחיות ה-AASLD/ACG.
- לאור חוסר ודאות סביב בדיקות אבחנתיות מסוימות, אפשרויות טיפול, יתרונות בטווח הארוך ועלות-תועלת, בדיקות סקר ל-NAFLD אינן מומלצות במבוגרים במסגרת מרפאות ראשוניות או אוכלוסיות בסיכון-גבוה המטופלים במרפאות סוכרת או השמנה.
- סקירה סיסטמית של בני משפחה של חולים עם NAFLD אינה מומלצת כיום.
- חובה לשלול אתיולוגיות אחרות לסטיאטוזיס ומחלות כבד כרוניות נפוצות בחולים עם חשד ל-NAFLD.
- רמות גבוהות באופן עקבי של פריטין בדם וריוויון ברזל גבוה עשויים לדרוש השלמת ביופסיה של הכבד, בעיקר בחולים הומוזיגוטיים או הטרוזיגוטיים למוטאציות C282Y HFE (המוכרומטוזיס).
- בחולים עם טיטר גבוה של נוגדנים עצמיים ומאפיינים אחרים המכוונים למחלת כבד אוטואימונית (רמות גבוהות מאוד של אמינוטרנספרזות או רמות גלובולינים גבוהות) יש להשלים בירור מקיף למחלת כבד אוטואימונית.
- תסמונת מטבולית מנבאת נוכחות סטיאטו-הפטיטיס בחולים עם NAFLD ועשויה לכן לשמש לזיהוי חולים המועמדים לביופסית כבד.
- מדד NAFLD Fibrosis Score מסייע בזיהוי חולים עם NAFLD בסיכון מוגבר לפיברוזיס או שחמת כבד.
- יש לשקול לבצע ביופסיה של הכבד בחולים עם חשד ל-NAFLD בהם לא ניתן לשלול אתיולוגיות אחרות לסטיאטוזיס כבדי ומחלת כבד כרוניות נלוות.
ההנחיות מספקות גם המלצות בנוגע לטיפול וניהול ילדים עם NAFLD.
Hepatology. 2012;55:2005-2023
לידיעה במדסקייפ