נתחיל בהצגת מס' מקרים קליניים:
מקרה 1: אישה בת 38 מתלוננת על כאבי ראש חד-צדדים בעלי אופי פולסטילי המופיעים פעמיים בחודש. כאבי ראש אלו נמשכים בין 4 ל- 14 שעות ומגבילים את פעילותה היומיומית עד לצורך של שינה. היא שוללת אאורה ויזואלית, בדיקתה הנוירולוגית תקינה. האם חולה זו סובלת ממיגרנות?
מקרה 2: גבר בן 27 מפתח כאב ראש חמור שהופיע בפתאומיות מלווה בקשיון עורף קל בעת ביצוע כפיפות בטן. הוא בריא בד"כ. בדיקתו הנוירוולוגית תקינה אולם הסימפטומים שלו ממשיכים שעתיים לאחר הופעתם. האם יש צורך בהדמיה נוירולוגית בחולה זה?
מקרה 3: גבר בן 45 סובל מזה 10 שנים מכאבי ראש חד צדדיים אינטרמיטנטים בדרגה 5 מתוך 10 הנמשכים בין 4 ל- 5 שעות. הוא שולל אאורה, הקאות או פוטופוביה. בבדיקה נוירולוגית נמצאת חולשה קלה (4/5) ורפלסים גידיים ערים ברגל וביד ימין.
מה מבדיל מקרה זה ממקרה קליני מס' 2?
מדוע אנמנזה ובדיקה פיסיקלית חשובים ?
שכיחות כאבי ראש הינה 99% בקרב נשים ו- 94% בקרב גברים במהלך שנות חיינו. חלק מהחולים סובלים מכאבי ראש באופן קבוע. על פי רוב מדובר במחלה ראשונית כגון מיגרנות, cluster headache או tension headaches. מצבים אלו בעלי שכיחות של 6-17% למיגרנות, 0.4% ל- Cluster וכ- 40% ח- Tension. על אף שכיחויות אלו פעמים רבות רופאים נמנעים עם אבחנות שכאלו ועל כן פחות ממחצית מהחולים שסובלים ממיגרנות מאובחנים בהתאם ורק שליש מהם מקבלים טיפול מתאים.
כאבי ראש כלליים הם לרוב שפירים ולעיתים נדירות הדמיה אכן תדגים פתולוגיה אינטרה-קרניאלית. אולם, יש לזכור כי גידולי מערכת העצבים המרכזית, אבססים, אנוריזמות או דמם יכולים להיות מסווים תחת קליניקה של כאבי ראש ולשם אבחנתם נדרשת הדמיה.
החשש מפספוס מצבים כגון אלו מוביל לרוב לבדיקות מיותרות כגון CT ו- MRI ומכאן הצורך ב- guidelines מסודרים.
מטרת העבודה הייתה להעריך מאפיינים קליניים מהאנמנזה ומהבדיקה הפיסיקלית של החולה המבדילים בין חולים הסובלים ממיגרנות ובין אלו הסובלים מכאבי ראש הדורשים הדמיה. קהל היעד הינו בעיקר סטודנטים לרפואה, רופאים כלליים וכל רופא שאינו נוירולוג שנתקל בחולה הסובל מכאבי ראש.
פתופיסיולוגיה: על אף פתופיסיולוגיה מסובכת שלרוב אינה ברורה, לכל כאבי הראש מכנה משותף בתפישת הכאב המועבר דרך גרעין העצב הטריגמינלי. מאחר והתהליכים הפועלים בכאבי ראש משניים (כגון כאבי ראש על רקע הפרעה מבנית או מחלה מטבולית) דומים לאלו הפועלים בכאבי ראש ראשוניים (מסוג מיגרנות, cluster, tension) האבחנה בין הסוגים הופכת יותר קשה.
אנמנזה ובדיקת פיסיקלית: אנמנזה כוללת היסטוריה רפואית וחברתית, צריכה של אלכוהול ותרופות וכן שאלות מכוונות לכאב הראש עצמו כגון זמן הופעה, מיקום, תדירות, אופי הכאב, משכו, החמרה או הקלה, הקרנה של הכאב, זמן מרגע הופעת הכאב ועד לשיאו; סימפטומים אחרים כגון אאורה (scotomas או סיפמטומים תחושתיים או מוטוריים המקדימים לרוב מיגרנות), הזיות (הלוצינציות), הקאות ובחילות, פריחות וסימנים פוקאליים.
המטרה הראשונית הינה לזהות סימני אזהרה. אלו כוללים כאבי ראש בחולי סרטן, חולי HIV, הופעה פתאומית וחדה של כאב הראש, הופעה לאחר גיל 50, מחלה סיסטמית (למשל חום, קשיון עורף ופריחה) וסימנים נוירולוגיים פוקאליים.
למשל, מופע חדש של שיתוק עצב קרניאלי מלווה בפפילאדמה, הפרעה תחושתית או חולשה פוקאלית כולל המיפרזיס בבדיקה גופנית – אלה כמובן שמהווים סיבה לדאגה וסימן אזהרה.
שיטות המחקר: נבדקו מחקרים משנת 1966 ועד 2005 בחיפוש ספציפי אחר מחקרים שעסקו במיגרנות וב- neuroimaging. לא נכללו מחקרים שהתייחסו לחולים עם מחלות כרוניות כגון סרטן או HIV.
התוצאות :
האם לחולה זה יש מיגרנה?
תןך שילוב ממצאיהם של מספר מחקרים הוגדרו 5 פרמטרים שכללו:
1. איכות פולסטילית של כאב הראש
2. משך כאב שנע בין 4 ל- 72 שעות
3. מיקום חד-צדדי
4. בחילות או הקאות
5. עוצמה המפריעה לתפקוד יומיומי
כאבי הראש הוגדרו כמיגרנה ודאית, מיגרנה אפשרית וכאב ראש שאינו מיגרנה. בהתאם למספר התשובות החיוביות של החולים לפרמטרים שצויינו הוגדר LR (יחס סביר) ולפי זאת הסבירות למיגרנה.
האם חולה זה צריך neuroimaging?
ממצאים קליניים שנמצאו כמכוונים לצורך בהדמיה כללו ממצאים בבדיקה נוירולוגית, כאב ראש בלתי מוגדר (כלומר לא cluster, מיגרנה או tension), כאב ראש מלווה באאורה, כאב ראש המוחמר בעת ביצוע וולסלבה וכאבי ראש מלווים בהקאות.
ממצאים שלא נמצאו יעילים לשם קביעת צורך בהדמיה כללו כאבי ראש עם סימנים פוקאליים, החמרה בכאבי הראש, מין זכר, כאב חדש ( (new-onset, כאבי ראש מלווים בבחילות, וכאבי ראש מסוג מיגרנות.
ממצאים שמכוונים לכך שאין צורך בדמיה כללו בדיקה נוירולוגית תקינה, כאב ראש שאינו מוחמר בעת ביצוע וולסלבה, העדר הקאות וכאבי ראש מוגדרים כגון מיגרנות או cluster.
פתרון מקרים קליניים
מקרה 1 : לאישה 4 מתוך 5 המאפיינים מיגרנות ולכך יש לאבחנה כסובלת ממיגרנות ולהתחיל טיפול מתאים. בהעדר ממצאים אחרים אין צורך ב- neuroimaging.
מקרה 2: איש צעיר הסובל מכאב ראש "מהלומתי" מכוון בסבירות גבוהה לפתולוגיה משמעותית כגון דמם תת-עכבישי. על כן יש לבצע לו CT וניקור מותני.
מקרה 3: ההיסטוריה הרפואי במקרה זה מכוונת למיגרנות אולם רק 2 מתוך המאפיינים מוצגים כאן (כאב ראש חד-צדדי הנמשך מעל 4 שעות) ועל כן יש לשקול סוג אחר של כאבי ראש. כאב ראש כרוני לא נמצא כמתאים לצורך בביצוע הדמיה אולם קיום ממצאים אבנורמלים בבדיקה פיסיקלית – כן מצדיקים הדמייה.
סיכום ממצאים: האם לחולה זה יש מיגרנה?
הספרות שנסקרה בעבודה זו התייחסה למיגרנות ללא אאורה. אאורה פירושה למשל הופעת scotomas למשך חצי שעה שנעלמות ואז מופיע כאב הראש. במקרה ומופיעה אאורה קלאסית מלווה בכאב ראש חד צדדי לאחר מכן- האבחנה היא של מיגרנה קלה. במקרים אחרים ניתן להשתמש בחמשת הפרמטרים לשם אבחנה של מיגרנה. קיומם של 2 ומטה הופכת את האבחנה של מיגרנה ללא סבירה.
האם חולה זה צריך הדמיה?
הקיום של פתולוגיה תוך גולגלתית משתנה ונע בין 1% במקרה של כאבי ראש כרוניים ועד 43% במקרה של כאב ראש מהלומתי. כפי שצוין קודם לכן ישנם ממצאים מסוימים שעצם קיומם מכוון לצורך בדמיה. אלו כוללים ממצאים בבדיקה נוירולוגית, כאבי ראש עם אאורה, כאבי ראש מלווים בהקאות, כאבי ראש המחמירים בוולסלבה וכו'. הממצא הכי חשוב מבין כל אלו הינו ממצאים בבדיקה נוירולוגית.
האלוגריתם המומלץ איפוא לפי עבודה זו לטיפול בחולה המופיע עם כאב ראש הוא בראש ובראשונה לשלול מיגרנה . לאבחנה של מיגרנה יש להשתמש ב חמשת הפרמטרים שכללו כאב פולסטילי, משך מעל 4 שעות, כאב חד צדדי, בחילות או הקאות ועוצמה שמפריעה לתפקוד יומיומי .
על מנת לקבוע צורך בהדמיה על הבודק לשאול את השאלות המתאימות כדי לקבוע סבירות לקיומו של תהליך תוך גולגלתי.
הצעד הבא הוא לחפש אחר סימנים קליניים המהווים סימני אזהרה כמו למשל חולה המופיע עם כאב ראש מהלומתי אשר אנו יודעים שנמצא בסיכון גבוה לדמם תת-עכבישי.
במקרה ומדובר בחולה עם אאורה יש להבדיל בין סוגיה השונים. חולה עם אאורה של הפרעות ראיה מלווה בכאבי ראש מתאים לאבחנה של מיגרנה. אולם, כאשר מדובר באאורה מוטורית או תחושתית, בעלת אופי משתנה או כזו שאינה מתאימת למיגרנה יש לבצע neuroimaging לחולה.
Does This Patient With Headache Have a Migraine or Need Neuroimaging?,
Christopher M. Booth, JAMA. 2006;296:1274-1283
לשאלת ההשתלמות