(*) דר' שלמה פלכטר מנהל השירות לטרשת נפוצה, מרכז רפואי אסף הרופא, מנהל המרכז הרפואי – בתימון , מחוז תל אביב, שירותי בריאות כללית
עייפות מוגדרת כמצב של ירידה ביכולת לעבוד לאחר תקופה של פעילות מנטלית או פיזית.
עייפות וישנוניות יתר יומית הינה תופעה נפוצה בקרב האוכלוסיה הכללית הבריאה בכלל ובעיקר בקרב עובדים הנדרשים לשעות עבודה מרובות תוך ריכוז מאמץ למשך שעות רבות במהלך היום או הלילה.
בין 10% ל- 25% מכלל העובדים מועסקים במשרות המחייבות עבודה במשמרות לילה. כ- 10% מהעובדים שמשרתם הינה קבועה במשמרת לילה יפתחו הפרעה קשה מספיק במנגנון השינה – ערות שעלולה לגרום להופעת הפרעת שינה המוגדרת כהפרעה על רקע משמרות -SWSD- Shift Work Sleep Disrober .
הפרעה זו באה לידי ביטוי בישנוניות יתר בשעות הלילה (בזמן העבודה במשמרת) וקשיי הרדמות בשעות היום שלאחר המשמרת. על רקע הפרעת השינה הזאת – SWSD , אחוז גבוה מהסובלים ממנה מפתחים הפרעות במערכת העיכול – בעיקר כיבי קיבה, מעורבים בתאונות הן במקום העבודה והן בדרכים על רקע ישנוניות היתר; מפתחים מצבי דיכאון, ונעדרים לעיתים תכופות ממקום העבודה (1).
מודפיניל (פרוויג'יל Provigil ) הינה תרופה מקדמת עוררות. מנגנון הפעולה של התרופה אינו ידוע עדיין, אך הוא שונה מהתרופות המעוררות שהן ניגזרות אמפטמיניות. פעילותו מערבת נוירוטרנסמיטורים מרובים עם הגברת פעילות אדרנרגית היסטמינרגית גלוטאמינרגית והיפוקרטינית, ומאידך מפחיתה את הפעילות הגאבארגית. מבחינה אנטומית אתרי הפעולה של התרופה הם המעגלים ההיפותלמיים המעורבים בתהליכי העוררות.
אחת מהתוויותיה היא טיפול בעובדי משמרות הסובלים מהפרעות שינה. התרופה הוכנסה לשימוש כבר לפני מספר שנים ויתרונה הגדול הוא יכולתה להגביר את הערנות והריכוז בעובדי המשמרות עם פגיעה מיזערית ביכולתם להירדם לאחר משמרת הלילה.
התוויה נוספת של המודפיניל (פרוויג'יל) הינה הטיפול בישנוניות יתר אצל הסובלים מהפסקות נשימה בשינה, תופעה נפוצה בקרב גברים ונשים בין 2% עד 7% מהאוכלוסיה. התסמונת מאופיינת בהפסקות נשימה קצרות ומחזוריות לפעמים מאות פעמים במשך השינה, תופעה הגורמת ליקיצות קצרות מבלי להיות מודע לכך וכתוצאה מכך מתפתח מחסור בחמצן בדם. מצב חולני זה הינו גורם סיכון להתפתחות מחלות לב, יתר לחץ דם, שבץ מוחי, ולסיכון מוגבר לתאונות עבודה ודרכים עקב ישנוניות היתר במשך היום. חלק לא מבוטל מהלוקים בתסמונת זו סובלים גם מעודף משקל. הגישה הטיפולית במצב זה היא רב תחומית ומערבת רופאי אאג, ירידה במשקל, טיפול על ידי מכשירי הנשמה בלחץ חיובי כמו CPAP/BIPAP , ניתוחים באזור הלוע ועוד. גם לאחר קבלת טיפולים אלו, חלק ניכר מהחולים ממשיך לסבול מישנוניות יתר ניכרת במהלך היום המחייבת פתרון. ואכן ההתוויה לשימוש בתרופה Provigil למצב זה אושרה גם כן.
עייפות הינו הסימפטום הנפוץ ביותר בקרב חולי טרשת נפוצה ואחד מהגורמים המשמעותיים ביצירת נכות תפקודית אצל החולים. למעלה מ- 40% מהחולים מדווחים על העייפות כגורם מכריע לירידה תפקודית, יותר מחולשה , מספסטיות, מבעיות מוטוריות או משליטת סוגרים. האתיולוגיה והפתופיזיולוגיה של העייפות בטרשת נפוצה עדיין אינה ברורה. בדיקות באמצעות טכניקת PET (Positron Emission Tomography ) מעלים את האפשרות שהעייפות בטרשת נפוצה קשורה לירידה בתהליכים המטבוליים באזורים מסויימים במח, כולל האזור הפרונטלי ומעגלים תת-קורטיקליים, פגיעה באזור המערכת הלימבית גרעיני הבסיס או היפותלמוס; פגיעה בשלמות הציר הנוירו-אנדוקריני עם ירידה בעוררות, שינוי במסילות הסרוטונינרגיות וברמות הנוירוטרנסמיטורים ושינוי בפעילת מערכת העצבים המרכזית ע"י פגיעה בתגובה החיסונית.
הטיפול בעייפות בחולי טרשת נפוצה משלב מספר תחומים כולל התערבות לא תרופתית וכן התערבות תרופתית.
מספר תרופות נוסו בעבר והן האמנטדין (תרופה לטיפול במחלת הפרקינסון); מתילפנידאט (ריטלין לטיפול בהפרעת קשב וריכוז). ובשנים האחרונות המודפיניל (פרוויג'יל), שעל בסיס ניסויים שבוצעו בחולי טרשת נפוצה נמצאה יעילה מאד בשיפור העייפות אצל החולים. ואכן בעקבות העובדות הנ"ל הוכנסה התרופה לשימוש בסל הבריאות והיא משמשת כלי מצויין בידי הרופאים המטפלים בחולי הטרשת הנפוצה, שבמשך שנים עמדו חסרי אונים לנוכח תלונות העייפות אצל החולה שגרמה לו לירידה תיפקודית קשה.
מקורות:
-
C. zeisler CA et al. "Modafinil for excessive sleepiness Associated with shift-work sleep Disorder." N Engl J Med 2005` 353`476-86.
-
Ballon JS et al. "A Systematic Review of Modafinil: Potential Clinical Uses and Mechanisms of Action." J Clin Psych 2006` 67:554-566.
-
Krupp LB, "Fatigue in Multiple Sclerosis` Definition Pathophysiology and Treatment." CNS Drugs 2003` 4:225-234.
-
Bakshi R. "Fatigue associated with multiple sclerosis: diagnosis, impact and management." Multiple Sclerosis 2003`913): 219-227.
-
Schwid SR et al. "Fatigue in Multiple Sclerosis; Current understanding and future directions." J Rehal Res Dew 2002` 39 (2): 211-224.