למה יותר ויותר מאיתנו משמינים (בארה"ב כבר כ- 60% מהאנשים סובלים מעודף משקל)? למה השמנה קשורה עם בעיות בריאות אחרות (סוכרת, מחלות לב, סרטן)? ומה אפשר לעשות כדי לעצור את תהליך ההשמנה?
בניגוד לדעה הרווחת שהשמנה נובעת בסך הכל מאכילת יתר והיא לפיכך עונשה של גרגרנות, נראה כי מידת האכילה היא תוצאה של מצב ההשמנה ולא הסיבה לו. כדאי לשים לב, השמנה היא מנגנון אגירה המבטא אסטרטגיה כלכלית של הגוף. אסטרטגיית אגירה היא תוצאה של דאגה ל"מה יהיה מחר?" ומבטאית הערכת מצב עכשווית של מצוקה וחוסר ביטחון במה ילד יום. במצב כזה של "אני לא בטוח שיהיה מחר מספיק" ברור שכדאי לאכול כמה שיותר ובכל הזדמנות. יתרה מזאת נראה שהגוף לא נהנה משפע האוכל העובר דרכו, כי מירבו מופנה למאגר. בעל עודף המשקל הוא תמיד יותר עייף ואפילו מטלות בריאות פשוטות שהוא יכול לטפל בהן אינן מטופלות (למשל, סוכרת המבוגרים המאפיינת מבוגרים שמנים אחרי גיל 40 ושהחלה להופיע כבר אצל בני העשרה (1)).
לכאורה, השמנה היא מצב קל לפיתרון: כל מה שצריך לעשות הוא לאכול פחות ולזוז יותר, אבל למרות זאת, נמצא שהרזיה לאורך זמן היא משימה קשה ובמקרים קיצוניים גם בלתי אפשרית (2).
המאמר הזה מציע נקודת הסתכלות מחודשת על יחסי הגומלין המורכבים בין מסת השריר ובין רקמת השומן בגוף, הן מבחינה פיזיולוגית והן נוכח השפעת התנאים הסביבתיים.
אחד השינויים התרבותיים המרכזיים שחל בחברה המערבית ב- 30 שנים האחרונות הוא הפחתת התנועה. מרכיב התנהגות בולט שלנו, הפסיק להיות דומיננטי והיום אנו מבלים הרבה יותר שעות בישיבה לעומת תנועה. מבחינת הגוף ש"תוכנת" לתנועה (ראו הסבר בהמשך) התנהלות כזאת היא מאד בעייתית כי גוף ששריריו אינם זזים מפרש זאת כמצוקה וכמקור לדאגה. אולי השרירים אינם זזים כי אין מספיק אנרגיה? אולי הם לא זזים כי הם זזו כבר יותר מדי? לכן, ה"פתרונות" האוטומטיים לחוסר התנועה של הגוף הם אכילה או מנוחה. שני מהלכים שכמובן יחריפו את המצב...
אבל זה לא הכל, במצב מצוקה עובר הגוף להתנהלות אינטגרטיבית של עמדת צימצום. עמדה זאת כוללת לא רק אכילת יתר וחיסכון בתנועה אלא גם הפניית האנרגיה הזמינה לאגירה (השמנה), חוסר ויתור על מאגר השומן גם כשאין מספיק אנרגיה (קושי בהרזייה) וחיסכון בשמירה על בריאות תקינה (מחלות נילוות). הבעייה חמורה יותר אצל נשים שלהן פחות רקמת שריר מאשר לגברים ולכן הן משמינות מהר יותר ומרזות לאט יותר מהגברים (3).
דרך עיקרית להביא את הגוף לוותר על עמדת הצימצום היא התנועה. כשהשרירים (הדורשים אנרגיה רבה לפעילותם) פעילים, אין לגוף ברירה אלא ל"החליף הילוך" ולאפשר לגוף לשחרר את האנרגיה לשימוש במקום להפנות אותה לאגירה. לגוף מועבר מסר של שפע, אין סיבה להמשיך בעמדת החיסכון, אפשר לזוז, להירפא וגם אין רצון לאכול הרבה במיוחד. לא בכדי התנועה היא כלי כה חשוב לבריאות הגוף והנפש.
עד כאן דנו בעמדת השריר המכוונת את הגוף לצימצום או לשפע אבל גם לרקמת השומן יש תפקיד בעיצוב מהלכי הגוף ובעיקר על ההתכוונות לעמדת אגירה. רקמת השומן אינה פסיבית, אינה "נאיבית" ואינה בהכרח בעלת אינטרסים זהים לאינטרסים של רקמות אחרות בגופנו. המודל המוצע - בדיאלוג אינטגרטיבי בין עמדת רקמת השומן ומצב רקמת השריר נקבע בגוף מהלך אנרגטי יומי (בין צימצום לשפע) והוא שישפיע על נטיית הגוף לכיוון השמנה או הרזייה. כוחה היחסי של רקמת השומן גדל ככל שהיא מתחזקת ולכן פוחת הסיכוי להרזיה ככל שמשמינים יותר, ככל שיש פחות שרירים וככל שמתרבים הניסיונות להפחתה במשקל.
זה יכול להסביר למה דיאטה דלת קלוריות היא גורם עקיף להשמנה (היא מאששת את מצוקת הגוף) ומדוע כדאי להשקיע את מירב המאמצים במניעת ההשמנה (רצוי כבר בילדות) ובחיזוק השרירים במקום בהרזייה אחר כך.
היות ויש תחרות בין התפתחות מסת השריר ובין קצב צמיחת הילדים, והיות והילדים בימינו נוטים יותר ל"מירבץ מסך" (4) ולאכילת יתר ניתן לראות כי הם לא רק שמנים יותר מהילדים בדור הקודם אלא הם גם פחות שריריים וגם יותר גבוהים. בניתוח נתוני 1003 ילדי כתות ה' בתל אביב (ראה הסבר וגרף בהמשך) ניתן לראות שאכן הסיכוי להשמנה מסיבית גבוה יותר אצל הילדים הגבוהים ובייחוד, בקבוצה שנמדדה, אצל בנות גיל 10 הגבוהות מעל 1.55 מטר.
פיתרון מוצע למניעת השמנה אצל הילדים הוא לפיכך פיתוח תוכנית מיוחדת של פעילות גופנית יומית (ההמלצה - 90 דקות ביום) עם דגש חזק על בניית וחיזוק השרירים לילדים ולא רק על פעילות אירובית.
משא ומתן עם שרירים
אם להיות בכושר ולא להיות שמן זה בריא, למה ההשמנה כל כך שכיחה בזמננו? יתרה מזאת, למה מוותר הגוף בקלות על רקמת השריר שכבר נבנתה ומחייב אותנו להתאמן כל יום כדי לשמור עליה? הרמז לפתרון השאלות האלו נמצא ב"מחירה" הגבוה של הפעלת רקמת השריר. השרירים הם בין הרקמות היקרות ביותר לתחזוקה בגוף ולכן אין זה מפתיע שהוויתור עליהם, כשאפשר כמובן, יכול להיות ייתרון אבולוציוני (פחות שריר מאפשר הפניית יותר משאבים לפעילויות אחרות, למשל רבייה).
כדאי לציין ששיקולי הגוף לחיסכון באנרגיה נובעים מאבולוציה של אלפי שנים, אבולוציה שהתרחשה במצב מתמיד של מצוקת מזון. כיום יש של שפע מזון ודווקא השיקולים האלה הם המכבידים על בריאותנו. האם ייתכן שבעוד כמה אלפי שנים של שפע, יתפתח זן אנושי שיהיה מותאם אחרת לחיים ושאצלו, למשל, לא יהיה קשר בין כושר תנועה ובין בריאות? ימים יגידו...
החיסכון באנרגיית התנועה אינו אופייני רק לאנשים. אצל לטאות, למשל, הראו כי למרות טבען הזריז וכושרן המצוין, אם בחודש הראשון לחייהן יאכילו אותן בשפע, הן תוותרנה בקלות על הכושר הגופני שלהן. את ההתאמה של הפיזיולוגיה למצבים של מצוקת אנרגיה ניתן לראות גם מזוית אחרת, בעכברים. עכברים שנולדו לאמהות שבזמן ההריון קיבלו 30% פחות מזון, היו כבר מילדות במצב מצוקה ולכן נטו יותר להשמנה כשקיבלו שפע של מזון אחרי לידתם. מכאן ההמלצה לנשים בהריון – לא לעשות דיאטה דלת קלוריות.
ההיגיון פשוט: לגוף ישנם מהלכי פיזיולוגיה שונים המותאמים בעיקר למצבי מצוקה (מצבי שפע שהיו נדירים לא הובילו להתאמה ספציפית). במצב מצוקה עובר הגוף לעמדת חיסכון, כלומר מוותר על שרירים שניבנו ומפנה כמות גדולה יותר של משאבים למאגר.
זה גם מסביר למה דיאטה דלת קלוריות תהיה גורם מקדם השמנה בשלב העתידי של החזרה לתזונה הרגילה. הגוף שעבר במצוקה למצב של אגירה ימלא בהזדמנות הראשונה את כל משאביו שהידלדלו בזמן ההרזיה. אין זה מפתיע שההמלצה היא לא לעשות דיאטה, אלא אם מוכנים לאמץ אותה לכל החיים דהיינו שינוי דרך החיים. הסתכלו מסביבכם, כמעט כל מי שרזה חזר למישקלו הקודם (ויותר) ברגע שהפסיק את מערך הדיאטה המגבילה. בניסוי EAT (Eating Among Teens) עם יותר מ- 2500 בני נוער ממינסוטה, שעקבו אחריהם במשך 5 שנים, נמצאה קורלציה בין דיאטות ובין סיכוי מוגבר להשמנה (5).
עמדת החיסכון שהגוף מאמץ מתבטאת לא רק בהשמנה אלא גם במיגוון מחלות שהגוף לא מספיק לטפל בהן בגלל האסטרטגייה של מיעוט הקצאת משאבים בעיתות מצוקה. כדאי לשים לב שזאת לא ההשמנה עצמה שאינה בריאה אלא עמדת החסכון שגורמת גם להשמנה וגם לבעיות צימצום בניהול הבריאות.
היום, שנים רבות אחרי מלחמת העולם השנייה, אפשר לראות את תוצאות עמדת החיסכון אצל אלה שנולדו בעיתות המצוקה אז. צאצאיהם של נשים הולנדיות שהיו בהריון בתקופת הרעב של המלחמה בין השנים1944–1945 הם יותר שמנים מאלה שנולדו לפני או אחרי תקופה זו. התינוקות שהתפתחו במצב מצוקה עברו לפיזיולוגיית עמדת החיסכון והחיים בעידן השפע גרמו להם להשמנה. כמו שצוין, במצבי שפע, למצער, אין מעבר אוטומטי בחזרה לפיזיולוגיה לא חסכונית.
כאן המקום להדגיש שוב את יתרונה של הפעילות הגופנית. לא רק שהיא מפתחת את הכושר ו"מבזבזת" חלק מעודפי אנרגיית הגוף אלא היא עוזרת בהערכה מחודשת של עמדת החיסכון. במצב של פעילות שרירים מועבר מסר פיזיולוגי של שפע (אני פועל במרץ) וכך מוותר הגוף על עמדת החיסכון. במצב כזה, למרות השפעתה של רקמת השומן אין אגירת שומן ומשאבים מופנים אל הבראה.
אם הרזייה היא כל כך בעייתית בגיל מבוגר, מניעתה עוד מילדות היא חיונית ביותר ואין זה פלא שכל כך הרבה משאבים מופנים כיום למניעת השמנה אצל ילדים, משרד הבריאות הבריטי הציע להקים תוכנית להערכת השמנה אצל ילדים בגיל 4 ובגיל 10 בניסיון להתחיל את מניעת ההשמנה מוקדם ככל שאפשר.
צמיחה לגובה והשמנה
על "ערכה" היחסי של מערכת השרירים בגוף ניתן ללמוד בקלות בתקופת הגדילה של בנות, מאחר שאז ניכרת אצלן תחרות בין בניית שרירים ובין הצמיחה לגובה וזמן תחילת המחזור. ילדות/נערות ספורטאיות חוות פרצי צמיחה שנה-שנתיים מאוחר יותר בהשוואה לבנות שאינן ספורטאיות ופרצי הצמיחה אצל הספורטאיות גם פחות נמרצים. גם אצל ספורטאים בנים יש עיכוב דומה בצמיחה. אצל נערות ספורטאיות מתחיל המחזור החודשי מאוחר יותר ואילו אצל נערות שמנות מוקדם יותר. נוכל להניח שבאוכלוסיית בנות עם מסת שריר נמוכה מראש יהיה האפקט בולט יותר, דהיינו שהן יצמחו לגובה בגיל מוקדם, הן תהיינה שמנות יותר והווסת תופיעה אצלן בגיל צעיר. מכאן ניתן להבין איך התעמלות ופיתוח שרירים יכולים לעזור במניעת השמנה והופכים לכלי כה חיוני בבריאותנו.
תופעת מסת השרירים הנמוכה מראש, תהיה תמיד בולטת יותר אצל הבנות היות ואצל הבנים מסת השרירים הממוצעת היא גבוהה יותר. בנות בעלות משקל גבוה הן שמנות יותר ואילו בנים בעלי משקל גבוה יכולים להיות או שמנים או לחילופין שריריים יותר.
בשנים האחרונות עם העלייה בהשמנת ילדים ניכרת גם עלייה בגובה הממוצע שלהם. יתרה מזאת, נמצאה גם קורלציה בין גובה הילדים ובין סיכויי ההשמנה שלהם כמבוגרים (בקרב 5% מהילדים הגבוהים ביותר בארה"ב נמצא סיכוי גבוה פי 2.5 להשמנה בהשוואה לסיכוי הממוצע). כדאי לציין שאצל מבוגרים לא נמצא קשר בין גובה ובין סיכוי להשמנה, הקשר הוא רק בקצב של הצמיחה לגובה ולכן הילדים השמנים גבוהים בממוצע יותר מחבריהם בתקופת הצמיחה. צמיחה מואצת של ילדים ונטייתם להשמנה נראית בכל העולם. בצ'ילה, לדוגמה, מצאו כי גובהם הממוצע של ילדים שמנים בגיל 6 גבוה בכ- 4 ס"מ מגובהם הממוצע של ילדים בעלי משקל ממוצע.
ומה קורה בישראל? הגרף מתאר את ממוצע מדד ההשמנה (BMI = המשקל בק"ג מחולק לגובה במ' בריבוע) בקבוצות ילדים בכיתות ה' בבתי ספר בתל אביב. כלל 1003 הילדים חולקו לקבוצות לפי גובהם בהפרש גובה של 5 ס"מ. כמו שנאמר ניכרת עלייה גבוהה בשיעור ההשמנה בקבוצת הבנות שגובהן מעל 1.55 ס"מ.
גרף: שיעור השמנה (BMI) ביחס לגובה ילדים בכתות ה' בתל אביב (החלק הכחול של העמודה מייצג את הממוצע של הקבוצה והבורדו את שגיאת התקן).
מה אפשר לעשות?
הקלות שבה חלק מאיתנו משמינים, כמו גם הקושי בהרזיה מעידים על נטיית הגוף הטבעית להשמנה אך לא להרזיה. לכן עניין ההשמנה התרחש בשנים האחרונות כאילו מאליו ואנחנו נצטרך להקדיש תשומת לב מכוונת לעצור את המגיפה.
העיקרון המוביל – פעילות גופנית וכמו שכבר נאמר לא רק פעילות אירובית אלא הרבה בניית שרירים, כח ונוכחות למערכת שיכולה לשנות את אסטרטגיית כלכלת הגוף ולהעביר אותו למצב שפע. ללא "הסרת דאגת הגוף" אין סיכוי להרזייה ארוכת טווח שכן בהזדמנות הראשונה יכתיב הגוף תנאי אגירת שומן והפחתת פעילויות. כדאי תמיד לזכור שהשמנה היא מצב אגירה הנובע ממצוקה ומדאגה לעתיד וכדי לוותר על מאגריו, הגוף חייב להרגיש בטוח. וכמובן, אין כמו חיבוק ותמיכה לעזור לגוף לדעת ש"יהיה בסדר" ושאפשר לוותר על תהליכי אגירה...
על שאלות, הבהרות או מידע מחקרי נוסף אשמח להשיב: ralt1@netvision.net.il
הכתבה מבוססת על המאמרים המדעיים הבאים ועל כתבה שפורסמה בעיתון "הד החינוך" אפריל 2007 :
Ralt D., Low muscle mass - Tall and obese children A special genre of obesity.
Med Hypotheses. 2007;68(4):750-5.
Ralt D.,The muscle-fat duel or why obese children are taller?
BMC Pediatr. 2006 Dec 13;6:33. Review.
1. Effects of resistance training on insulin sensitivity in overweight Latino adolescent males.
Med Sci Sports Exerc. 2006 Jul;38(7):1208-15
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16826016&query_hl=7
&itool=pubmed_docsum
2. Dieting Does Not Work
Mann T., April 2007 edition of American Psychologist
http://www.medicalnewstoday.com/healthnews.php?newsid=67422
3. Intra-national variation in trends in overweight and leisure time physical activities in The Netherlands since 1980
International Journal of Obesity (2007) 31, 515–520
http://www.nature.com/ijo/journal/v31/n3/abs/0803429a.html
4. TV Viewing and Physical Activity Are Independently Associated with Metabolic Risk in Children: The European Youth Heart Study
PLoS Med. 2006 December; 3(12): e488
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17194189
5. We Can - Ways to Enhance Children Activity & Nutrition
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/wecan/
6. Why does dieting predict weight gain in adolescents? Findings from project EAT-II: a 5-year longitudinal study.
J Am Diet Assoc. 2007 Mar;107(3):448-55
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_
uids=17324664&query_hl=4&itool=pubmed_docsum
דינה ראלט, Ph.D. במדעי החיים, אוניברסיטת תל-אביב. מחקרים בנושא מטבוליזם האנרגיה ותקשורת בין-תאית באוניברסיטת תל-אביב, M.I.Tבוסטון, אוניברסיטת פרינסטון ומכון וייצמן למדע. גם עיתונאית חדשות רפואה בעיתונות הכתובה ובאינטרנט.