בניגוד לדעה הרווחת, התפקוד המיני בגברים הינו מורכב וכולל ממספר רב של מרכיבים הפועלים יחדיו ומשפיעים זה על זה. מרכיבים אלה כוללים חלקים יצריים, כלומר הצורך והעניין במין, וחלקים תפקודיים יותר של אונות, כלומר טיב ומשך זקפה ויכולת שפיכה1. פגיעה בתפקוד המיני הגברי מתרחשת עם העלייה בגיל וכן בנוכחות בעיות רפואיות הכוללות נזקי עישון, סוכרת, יתר לחץ דם, סינדרום מטבולי, מחלת לב והשמנה2. בגברים עם השמנה קיצונית קיימת שכיחות גבוהה של ירידה בתפקוד מיני עקב הפגיעה המורכבת הנובעת ממצב זה.
השמנת יתר חולנית הינה מחלה בה עודף רקמת שומן בגוף פוגע בבריאות בצורה המשפיעה על איכות ותוחלת החיים. מגיפת ההשמנה בעולם המערבי הגיעה למימדים משמעותיים ביותר וכיום נחשבת מחלה זו לסיבת המוות הניתנת למניעה השניה בחשיבותה לאחר נזקי טבק. השמנה מהווה גורם סיכון ראשון במעלה למספר רב של מחלות קשות וכרוניות כגון מחלת לב, סוכרת, יתר לחץ דם, דום נשימה בשינה ועוד3-5.
ישנן שיטות חישוב רבות להערכת מידת ההשמנה באנשים אך המדד הנפוץ ביותר בשימוש הינו "מדד מאסת הגוף" (BMI), המוגדר כמשקל (ק"ג) מחולק בריבוע הגובה (מטר2) (Kg/m2). השמנת יתר חולנית מוגדרת כאשר ה- BMI הינו 40 ומעלה, או 35 ומעלה בנוכחות תחלואה נלווית הקשורה להשמנה (כאמור: סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית ועוד). הסובלים מהשמנת יתר חולנית מנסים לאורך שנים טיפולים שונים, דיאטות, ספורט ושילובים של הנ"ל בניסיון לרדת במשקל אך הניסיון והמחקר המדעי מלמדים כי מעבר לרמת השמנה מסוימת (מעין נקודת אל-חזור מטבולית) הסיכוי לרדת במשקל ולשמור על התוצאה לאורך זמן נמוך עד כדי היותו זניח. מחקרים רבים הראו כי בתכניות מסודרות של דיאטה ופעילות גופנית בפיקוח הסיכוי לירידה במשקל המתמידה לשנה הינו כ- 5% ובשנתיים יורד סיכוי זה לכ- 3% בלבד6. הטיפול היחידי המוכח למחלה זו הינו ניתוחי וכבר ב- 1991 פרסם ארגון הבריאות האמריקאי ( NIH) הודעת קונסנזוס ברוח זו. קיימים מספר ניתוחים מודרניים מקובלים לטיפול בהשמנת יתר חולנית, כאשר מעקף הקיבה נחשב לטיפול הבחירה (Gold standard) בארה"ב וקנדה7-10.
הסיבות לירידה בתפקוד המיני אצל גברים עם השמנה קיצונית רבות וניתן לחלקן לאורגניות ורגשיות.
כאמור, לגברים אלה שכיחות גבוהה של תחלואה נלווית אשר בפני עצמה פוגעת גם באספקט זה – סוכרת ויתר לחץ דם מוכרים כגורמי סיכון לירידה בתפקוד מיני גברי עקב פגיעה בכלי דם קטנים ותפקוד עצבי החשובים ליצירה והתמדת זקפה וכן לבעיות בשפיכה. במחקרים שונים על תפקוד מיני גברי נמצא כי שכיחות בעיות זקפה נעה סביב 17% באוכלוסיה מבוגרת אך עולה ל- 45% בפרטים עם BMI הגדול מ- 1130.
ברקמת השומן קיימת פעילות הורמונלית עשירה ובין היתר מבוצעת בה התמרה של הורמוני מין וכך, בגברים עם השמנה קיצונית ניתן לראות ירידה ברמות טסטוסטרון (הורמון המין הגברי) ועליה ברמות אסטרוגנים (הורמוני מין נשיים). שינוי הורמונאלי זה פוגע הן בתפקוד ה"מכני" והן בדחפים המיניים – הצורך והיוזמה לפעילות מינית.
מובן, שלאספקטים הפסיכולוגיים-חברתיים תפקיד חשוב ביותר בתחום המין. האוכלוסייה השמנה חווה אפליה מחוץ ומפנים. מבחינה חברתית חווים השמנים אפליה, דחייה ואף לעג ויכולתם למצוא בנות זוג פחותה מאשר זו של הרזים, ללא תלות ביכולותיהם החברתיות, האינטלקטואליות והכלכליות. הסובלים מהשמנה בעלי הערכה עצמית ובטחון עצמי נמוכים בכל הקשור ליחסים עם המין השני ולכן יטו פחות ליזום ולחפש מין, גם עם בנות זוג קבועות.
מבחינה אינטואיטיבית, ברור שירידת משקל תשפיע לטובה על שיפור בתפקוד המיני הגברי. למרבית הצער, אין כמעט מחקרים ראויים הבודקים השערה זו, והסיבה לכך נעוצה בעובדה כי מרבית תכניות הירידה במשקל אינן מסוגלות להגיע בצורה עקבית לאבדן משקל משמעותי הנשמר לאורך זמן. כידוע, תכניות הרזיה שמרניות גורמות לירידת משקל מתונה בלבד וברוב המכריע של המקרים, ירידה זו נעלמת כעבור מס' חודשים קצר.
מעקף קיבה הינו ניתוח מודרני לטיפול בהשמנת יתר חולנית ונחשב כיום ל"ספינת הדגל" של הניתוחים הללו. זהו הניתוח הנפוץ ביותר בשימוש בצפון אמריקה ושם מבוצעים כ- 200,000 ניתוחים כאלה לשנה. ניתוח זה גורם לירידה משמעותית במשקל (כ- 65-70% מעודף המשקל תוך כשנתיים), ויחד עם ירידה זו לנסיגה מרשימה, עד כדי העלמות, מרבית התחלואה הנלווית להשמנה קיצונית (סוכרת, עודף שומנים בדם, יתר לחץ דם, דום נשימה בשינה וכדומה).
מחקר חדש שפורסם בדצמבר 2008 במגזין איגוד הכירורגים האמריקאי, ע"י קבוצת חוקרים מארצות הברית, בדק את שכיחות הפגיעה בתפקוד המיני הגברי באוכלוסיה עם השמנת יתר חולנית והשינוי בתפקוד זה לאחר ניתוח מעקף קיבה (J. Am. Coll. Surg, Dec. 2008,)12. המחקר בוצע באמצעות שאלון מתוקף (validated) הבוחן 5 תחומי תפקוד מיני שונים: דחף מיני, תפקוד זקפה, תפקוד שפיכה, הערכת בעיות מיניות וסיפוק ממין. החוקרים ערכו שאלון זה פעמיים לחולים עם השמנת יתר חולנית שעברו ניתוח מעקף קיבה לטיפול במחלתם. הנבדקים מילאו השאלון פעם אחת לפני הניתוח, ופעם אחת אחריו (לפחות חצי שנה אחרי הניתוח). קבוצת הביקורת היתה גברים ללא השמנה חולנית שהשתתפו בסקר גדול בארה"ב כחלק ממחקר אפידמיולוגי אחר.
בקרב האוכלוסיה הנבדקת (המנותחים) היה מדד מאסת הגוף הממוצע 51 אשר ירד ל- 32 בזמן מילוי שאלון המעקב (אבדן עודף משקל ממוצע של 60% בשנה ו- 66% בשנתיים). שכיחות סוכרת ירדה (מ- 51% ל- 21%) כמו גם שכיחות יתר לחץ דם (מ- 70% ל- 40%). בקבוצת המחקר לא היתה תמותה ושיעור המעקב היה של 95%. תוצאות אלה תואמות את המקובל בספרות וניתן להתייחס לקבוצה זו כמייצגת את מרבית הגברים עם השמנת יתר חולנית.
התפקוד המיני הכללי היה נמוך בצורה משמעותית בקבוצת המחקר לפני הניתוח בהשוואה לקבוצת הביקורת. זאת לכל קבוצת גיל ולכל תחום תפקוד שנבדק. בצורה השוואתית ניתן לציין כי התפקוד המיני של הגברים עם השמנת יתר חולנית היתה תואמת לקבוצת גיל המבוגרת ב- 20 שנה בממוצע לכל נבדק. התפקוד המיני הכללי חצי שנה ומעלה אחרי הניתוח היה משופר משמעותית יחסית לזה שלפני הניתוח ושוב, לכל קבוצת גיל ולכל תחום תפקוד בנפרד. התפקוד המיני בשאלון השני היה זהה או טוב יותר מזה של קבוצת הביקורת (למעט קבוצה קטנה של חולים מבוגרים בגיל 60-69, בהם השיפור לא הביא להשוואת התפקוד השפיכתי והסיפוק המיני לזה של קבוצת הביקורת).
בהסתכלות פרטנית יותר ניתן ללמוד שככל שעודף המשקל גדול יותר, ההפרעה בתפקוד המיני גדולה יותר (השוואת כל פרט מקבוצת המנותחים לשאר המנותחים לפני הניתוח). כמוכן, ככל שהירידה במשקל היתה משמעותית יותר, השיפור בתפקוד המיני היה גדול יותר והתקרב או עבר את זה של קבוצת הביקורת (השוואת כל פרט לעצמו לפני ואחרי הניתוח, כתלות במידת אבדן המשקל).
מסקנות המחקר מדברות בעד עצמן אך חשוב להדגיש מספר נקודות מפתח:
- השמנה פוגעת בתפקוד מיני גברי. הסיבות לכך מרובות ומגוונות.
- חולים עם השמנת יתר חולנית בעלי תפקוד מיני הדומה לאוכלוסיה מבוגרת ב- 20 שנה מהם.
- ככל שההשמנה משמעותית יותר כן נפגע התפקוד המיני יותר.
- בחולי השמנת יתר חולנית, ככל שהירידה במשקל לאחר ניתוח טובה יותר, כך משתפר התפקוד המיני ומגיע חזרה לזה של אוכלוסיה שאינה שמנה.
מזה שנים מובן בעולם הרפואי כי לבעלי השמנת יתר חולנית אין פתרון קל להשגת ירידה גדולה ועמידה במשקל. ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר הינם הטיפול היחידי המסוגל להעניק הפחתה משמעותית במשקל לאורך זמן וכן לגרום לשיפור איכות ותוחלת החיים. ניתוח מעקף הקיבה אשר היה במרכז המחקר שהוזכר כאן, נמצא כיעיל גם לטיפול בפגיעה בתפקוד מיני גברי מעבר ליעילותו המרשימה בהפחתת משקל והשריית נסיגה של סוכרת ויתר לחץ דם באוכלוסיה חולה זו. מובן שחלק מהשיפור מגיע כתוצאה מהמרכיבים הנפשיים-חברתיים המשמעותיים המלווים ירידה כה דרמטית במשקל, אך סביר להניח כי לשיפור הבריאותי עצמו (שיפור במאזן ההורמונלי, שיפור בשליטה במשק הסוכר ולחץ הדם וכו') תפקיד חשוב לא פחות.
(*) המחבר הוא כירורג מומחה בניתוחי הרזיה במלב"י - המרכז הרפואי לטיפול בהשמנת יתר מקבוצת אסיא מדיקל, ומנהל השירות לטיפול ניתוחי בהשמנת יתר במרכז הרפואי " שיבא"
רשימת ספרות מצוטטת:
1. Rosen RC. Brief Male Sexual Function Inventory for urology. Urology 1996; 47(5):782-3.
2. McVary KT. Clinical practice. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2007; 357(24):2472-81.
3. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. Jama 2005; 293(15):1861-7.
4. Malnick SD, Knobler H. The medical complications of obesity. Qjm 2006; 99(9):565-79.
5. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. Jama 2003; 289(1):76-9.
6. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. Jama 2005; 293(1):43-53.
7. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991; 115(12):956-61.
8. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357(8):753-61.
9. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Jama 2004; 292(14):1724-37.
10. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357(8):741-52.
11. Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med 2000; 30(4):328-38.
12. Dallal RM, Chernoff A, O'Leary MP, et al. Sexual dysfunction is common in the morbidly obese male and improves after gastric bypass surgery. J Am Coll Surg 2008; 207(6):859-64.