כירורגיה בריאטרית : האם יש קריטריונים מוסכמים לבחירת חולים לניתוח ? מאמר אורח מאת פרופ' מוטי רביד (*)

ניתוח בריאטרי הוא האמצעי המהיר וההחלטי ביותר לטיפול בהשמנת יתר חולנית אולם חולים ורופאים חייבים לשקול היטב את התועלת לעומת הסבל והסיכון.

שני מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות עשויים לסייע במידה מסוימת בקבלת החלטות.

במחקר תצפית פרוספקטיבי על סיבוכים פרי אופרטיביים סיכום נתונים על יותר  מ – 5,000 מנותחים מעשרה מרכזים רפואיים בהם מספר הניתוחים גבוה ולצוות ניסיון רב (1). הניתוחים שבוצעו הם מעקף קיבה מטיפוס Roux-en-Y בשיטה פתוחה או לפרוסקופית, והשתלת טבעת בשיטה לפרוסקופית.

תמותה ניתוחית תוך 30 יום הייתה משמעותית במיוחד בשיטה הפתוחה, 2.1% לעומת פחות מ – 0.2% בשיטות הלפרוסקופיות. גם שיעור הסיבוכים הבתר ניתוחיים (כולל אירועים תרומבואובוליים, צורך בהתערבות ניתוחית נוספת, זיהומים וסיבוכים קרדיאליים) היה גבוה משמעותית בחולים שנותחו בשיטה הפתוחה:  7.8, לעומת פחות מ – 5% בשיטה הלפרוסקופית. הקריטריון לניתוח בקבוצה זו היה BMI גבוה מ- 40 ברוב החולים, ובמיעוט  BMI      מעל 35.

במחקר פרוספקטיבי אקראי הושוו תוצאת של ניתוח הקיבה Roux-en-Y בשיטה לפרוסקופית gastric banding ב – 197 חולים. הקריטריונים להכללה היו BMI 40 או גבוה יותר. לא נרשמה תמותה בסדרה זו אך שיעור הסיבוכים לטווח ארוך היה גבוה יותר בטכניקה של Roux-en-Y. הסיבוכים העיקריים היו חסימת מעיים, זיהומים בפצעי הניתוח והוצרויות באנסטומוזה. אולם, הירידה במשקל הייתה ניכרת הרבה יותר בשיטת Roux-en-Y מאשר בהשתלת הטבעת. בניתוח הראשון ירדו המנותחים בממוצע ב – 68% ממשקלם לעומת 45% בניתוח השתלת הטבעת.  שיעור הניתוחים החוזרים היה גבוה יותר בשיטת הטבעת.

שתי שיטות ניתוח אלה הושוו בחולי סכרת במחקר פרוספקטיבי ונבדקה השפעתן על הירידה בתנגודת לאינסולין לפי HOMA אינדקס (3). הסדרה כללה 111 חולים שבהם הושמה טבעת ו – 104 חולים שנותחו בשיטת Roux-en-Y. החולים נבחרו לפי קריטריונים של ה- NIH כלומר BMI מעל 35 כיון שמדובר בחולי סכרת. התוצאה הייתה חד משמעית, התנגודת לאינסולין, כפי שהיא מתבטאת ב -  HOMA אינדקס, ירדה בצורה משמעותית יותר בניתוח Roux-en-Y מאשר לאחר השתלת טבעת. שיעור הירידה המרבי הושג, בשתי השיטות, לאחר 24 חודשים, לאחר מכן החלה עליה בתנגודת לאינסולין.

אלה שלוש דוגמאות לסדרות גדולות יחסית של ניתוחים בריאטריים, בכולן הקריטריון להכללת החולים במחקר היה BMI 40 או יותר, לגבי כלל החולים ו – BMI מעל 35 לגבי חולי סכרת או חולים שסבלו מסיבוכים בולטים אחרים של השמנה בעקר תסמונת דום נשימה בשינה (OSAS), או מחלת לב איסכמית. קריטריונים אלה נקבעו הן ע"י NICE האנגלי והן ע"י ,NIDDK המחלקה לסכרת ומחלות מטבוליות של ה – NIH בארה"ב בניירות עמדה רשמיים.

שתי ועדות של כירורגים בריאטריים ב – 2005 וב – 2009 ניסו לקבוע קריטריונים מקילים יותר. בועידת קונסנסוס של האיגוד האמריקני לכירורגיה בריאטרית ב – 2005 (4) נקבע שהקריטריון לזכאות לניתוח צריך להיות BMI מעל 35 לגבי כלל החולים, ולגבי חולי סכרת וחולים עם סיבוכים אחרים, BMI מעל 30. קריטריונים דומים נקבעו בועידת קונסנסוס בין לאומית ברומא ב – 2009 (5) שכללה נציגות הן מאירופה והן מארה"ב.

הקול הקורא שיצא מועידה זו היה שיש להגמיש את הקריטריונים לניתוח. יחד עם זאת נייר העמדה של הועדה קובע במפורש כי קביעה זו כמו גם הקביעה הרשמית של ה – NIH ה - NICE ורשות הבריאות של הקהילה האירופית הם שרירותיים ואינם נתמכים ע"י נתונים מדעיים.

חיפוש מיגע בספרות לא העלה אפילו מחקר אחד שבו הושוו תוצאות ניתוחים בריאטריים בחולים עם BMI משתנה לפי הקריטריונים השונים.

Schulman וחב' (6) ערכו סקר ספרות נרחב במטרה למצוא עדויות להעדפת קריטריונים לבחירת חולי סכרת כמועמדים לניתוח בריאטרי. מסקנתם היא כי קריטריונים של אינדקס מסת גוף אינם מתאימים או אינם מספיקים על מנת לבחור את החולים המתאימים לניתוח. המחברים קוראים לעריכת מחקרים פרוספקטיביים שיכללו מנותחים מדרגות שונות של אינדקס מסת גוף יחד עם קריטריונים נוספים כמו לחץ הדם, ופרמטרים מטאבוליים. אין בסקירה נרחבת זו כדי ללמד אפילו בקרבה מהו עודף המשקל המינמלי המצדיק התערבות ניתוחית ואילו קריטריונים אחרים הם רלוונטים לבחירת החולים.

בסקירה הנרחבת האחרונה עד עתה ,מראשית 2010 (7), מסכמים המחברים מניו-יורק כי כירורגיה בריאטרית היא שיטה יעילה לחולים מאד שמנים (severely obese), ובה מושגת נסיגה שלמה של ההפרעה המטבולית ברוב החולים. הם אינם מפרטים מהו הקריטריון הכמותי לקבוע שהחולה "שמן מאד".

ועידת קונסנסוס המתוכננת בניו-יורק בדצמבר 2010 שוב תידרש לסוגיה זו אך לא צפויות בה מסקנות כיון שעד עתה וגם כעת לא נערך מחקר השוואתי פרוספקטיבי המשווה תוצאות וסיבוכים בחולים עם קבוצות BMI 30-35 לאלה שמעל 35.

חיפוש ב – Clinicaltrials.gov, מאגר המחקרים המתבצעים כעת ברחבי העולם, מגלה מחקר חדש מברזיל המתכוון לבדוק את השפעת הניתוח למעקף תריסריון (duodenal exclusion) על התגובה המטבולית בחולי סכרת שהוגדרו כסובלים מעודף משקל אך לא שמנים (הכוונה ככל הנראה ל  27-30 BMI). מחקר נוסף הנמצא בשלבי גיוס חולים מתבצע בסאן מרטינו והכוונה היא לבצע Bilio-pancreatic diversion בחולי סכרת עם אינדקס מסת גוף 25-30.  מחקר שהושלם וטרם פורסם בוצע באוניברסיטת ניו-יורק ובו הערכה של תוצאות ניתוחים בריאטריים בחולי סכרת עם אינדקס מסת גוף 30-40 אך ללא השוואה בין הקבוצות.

המסקנה המצערת היא כי גם המחקרים הנמצאים כעת בשלבי ביצוע לא יספקו תשובות לשאלת בחירת החולים המתאימים ביותר לניתוח בריאטרי.

(*)  המחבר הוא מרצה בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מנהל המרכז הרפואי מעיני הישועה בני-ברק, נשיא האגודה לסוכרת

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים