ניתוח החלפת מפרקים שגור מאד. באנגליה ו-ווילס בוצעו 130 אלף ניתוחים כאלו משך שנה מאפריל 2006. הניתוח בטוח למדי. אחוז הזיהומים נדיר ומוערך בכ 0.6-2% למפרק לשנה. אבחון הזיהום אינו קל כיוון שלעיתים התסמינים קלים ובלתי ספציפיים, אבל אבחון מוקדם חשוב ביותר, שכן טיפול במועד המתאים עשוי למנוע תחלואה קשה.
מטרת המאמר: הגדרת קריטריונים לאבחנת זיהום של משתל מלאכותי (זמ"מ) והמלצה על הטיפול האופטימלי
שיטות: סקירת מאמרים שפורסמו בנושא ב 5 השנים האחרונות והסמכות על הניסיון המצטבר ביחידת זיהומי העצם בבריטניה המטפלת בכ 40 מקרי זיהום פרוסטטי בשנה.
הגדרות: זיהום מוקדם במפרק המושתל מוגדר ב 3 החודשים הראשונים לאחר הניתוח, זיהום שהתרחש ב 3-12 חודשים לאחר הניתוח מוגדר כמעוכב (Delayed) ומעבר לשנה כמאוחר. זיהום מוקדם נובע לרוב מחדירת המזהם למפרק בזמן הניתוח, וזיהום מאוחר יותר נובע מפיזור המטוגני או מפתוגן בעל וירולנטיות נמוכה (פחות אלים) שנזרע במפרק בזמן הניתוח.
סימנים לזיהום במפרק המושתל: זיהום מוקדם מתבטא לרוב בסימני דלקת סביב הצלקת הניתוחית, נוזל תוך מפרקי, ירידה בתפקוד המפרק וכאבים. תתכן פעירת הפצע והפרשה. בזיהום בשלב מאוחר יותר אופייניים יותר כאב וירידה בתפקוד בלבד. סימנים סיסטמיים כעליית חום הגוף, עייפות ובחילה הינם בלתי ספציפיים ואינם רגישים.
קריטריונים לאבחנה בד"כ מקובלים מספר קריטריונים לאבחנת זמ"מ: מוגלה בפצע הניתוח, נוכחות סינוס המוביל למפרק, עדות היסטולוגית לזיהום, בידוד מזהם ספציפי משתי תרביות עמוקות שונות מהמפרק, אם כי יש המקבלים גם תרבית אחת בלבד כאשר המזהם הוא E COLI, סטפילוקוק אאורוס או סוגים שונים של קנדידה.
גורמי סיכון: למעט גורמים סיסטמיים כגיל מבוגר, סכרת, השמנה וטיפול בסטירואידים, יש לציין גם כי כל סיבוך בפצע הניתוח – זיהום שטחי, המטומה, או הפרשה מהפצע מגדילים מאד את הסיכון לזיהום עמוק. עוד יש לציין כי משך ניתוח ארוך, מעל 3 שעות מעלה את הסיכון לזיהום.
מחוללי הזיהום: חיידקים גרם חיוביים בעיקר סטפילוקוק הם השכיחים ביותר. יתכנו קואגולז חיובי ושלילי.
בדיקות מעבדה: בחשד לזיהום מפרקי נבדקים מדדי דלקת – שקיעת דם, CRP וספירה לבנה. אבל בשבועיים הראשונים לאחר ניתוח אורטופדי מדדים אלו יהיו מוגברים וכן ייתכנו מקרי זיהום בהם בדיקות הדם תקינות. מומלץ כמובן לקחת תרביות דם אם כי רובן שליליות. כאשר הוחלט להתחיל בטיפול אנטיביוטי, חובה לקחת תרביות לפני הטיפול. תרביות שטחיות מהצלקת הניתוחית משקפות קולוניזציה מקומית של חיידקים שאינם בהכרח מזהמי המפרק. לאבחנה חד משמעית יש ליטול תרביות עמוקות מהמפרק - נוזל או רקמה סינוביאלית. נוזל מהמפרק יש לשלוח גם לספירת תאים, ורקמה גם לבדיקה היסטופתולוגית המתאפיינת ברגישות גבוהה (94-98% סנסיטיביות לזיהום).
הדמייה: צילום אינו רגיש לאבחון זיהום סביב הפרוטזה בשלב המוקדם. הצילום עשוי לזהות התרופפות או אובדן עצם סביב המשתל, המהווים סימנים אופייניים לזיהום. סונוגרפיה יעילה בזיהוי נוזל תוך מפרקי. מיפוי טכנציום אינו ספציפי דיו במקרי זיהום מוקדם. ניתן לבצע בדיקות CT ו MRI במקרים מורכבים, אבל משתל מתכתי יכול לשבש את הבדיקה, וכן גם בבדיקות אלו השינויים אינם ספציפיים.
אתגר טיפולי: המיוחד בטיפול בזיהום מפרקי בנוכחות משתל מלאכותי הוא הניסיון להדביר את הזיהום תוך שימור פעילות המפרק.בנוסף, כבכל סיבוך יאטרוגני לאחר ניתוח אלקטיבי, גם כאן לא קל הן למטופל והן לצוות הרפואי לקבל ולהפנים אבחנה של סיבוך קשה.
הטיפול דורש לעיתים קרובות אשפוז ממושך. טיפולים כירורגיים חוזרים, וטיפול אנטיביוטי ממושך. לכולם כמובן מחיר גבוה בתחלואה, כאב וחרדה.
עקרונות טיפול: הסוגיות החשובות ביותר הן האם להשאיר את המשתל, באיזו אסטרטגיה ניתוחית לנקוט ובאיזה טיפול אנטיביוטי לבחור. החלטות אלו מבוססות על משך הזיהום. אופי הפתוגן, מעורבות העצם והרקמה הרכה בזיהום, מצב בריאותי נלווה, איכות הצוות המנתח, ושאיפות המנותח.
אפשרויות ניתוח: מטרת הניתוח היא ניקוז מורסות וסילוק רקמה מתה, נטילת דגימות רקמה ותרביות עמוקות מרובות, וסגירה ראשונית על נקזים. טכנית ניתן לבצע הטרייה של הרמה המזוהמת להשאיר משתל יציב במקומו. אפשרות זו סבירה יותר בזיהום מוקדם. אפשרות נוספת הוא הוצאת המשתל, הצמנט, הטרייה והכנסת מיידת של משתל חדש או הכנסתו בשלב שני לאחר 6-8 שבועות. ניתוחים אלו מורכבים ודורשים ניסיון רב של הצוות הכירורגי. טיפול פליאטיבי ניתן למטופלים במצב בריאותי כללי קשה שאינו מאפשר ביצוע ניתוח מורכב. כל אופציה ניתוחית מגובה בטיפול אנטיביוטי ממושך בהתאם לתרביות ובחלק מהמקרים בהם לא בודד פתוגן, טיפול אנטיביוטי אמפירי.
דרכי מניעה: אוויר אולטרא נקי בחדר הניתוח, הכנה טרום ניתוחית, טכניקה ניתוחית, אנטיביוטיקה פרופילקטית, טיפול בפצע ושטיפת ידיים כל אלו אמצעים שנמצאו יעילים בהקטנת השכיחות של זמ"מ.
Matthews PS, Berendt AR, McNally MA, Byren I. Diagnosis and management of prosthetic joint infection. BMJ 2009;338b1773