מאמר זה סוקר את המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי לטיפול ב אוסטיאוארטריטיס של מפרק הירך. הדיון וההמלצות הוצגו באמצעות דיווחי מקרים.
מטופל ראשון: גבר בן 78 שנים. כאבי מפשעה שמאל בחצי שנה אחרונה. מופיעים בהליכה ובקימה מכיסא. הכאב גרם להגבלת ניידות. עד כה לא טופל בגין תלונה זו. לפי דברי אשתו עד לפני חצי שנה היה הרבה יותר פעיל. ברקע יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2 מטופלת באינסולין ודכאון.
בבדיקה הגופנית יתר משקל BMI 38. לחץ דם 142/92. הליכה בצליעה משמאל. טווח תנועה מפרק ירך שמאל: אבדוקציה 20 מעלות, אדוקציה 0 סיבוב חיצוני 30, סיבוב פנימי מינימלי, כאב בסיבוב פנימי וכיפוף, בדיקת עמוד שדרה מותני וברך שמאל בגדר בנורמה. בדיקה נוירולוגית תקינה. דפקים פריפריים נמושו היטב.
בצילום אגן: היצרות מרווח מפרקי משמאל אוסטיאופיטים באצטבולום. דיפורמציה מסוג Cam עם אוסטיאופיט עליון בולט בצוואר עצם הירך. צילום עמוד שדרה מותני היה בגדר הנורמה.
הטיפול שהומלץ היה NSAID (איבוברופן) ופיזיותרפיה. היה מקום לשקול הזרקת סטירואידים למפרק הירך, שכן במחקרים נמצא שיפור לטווח קצר בסימפטומים לאחר הזרקה כזו. לעומת זאת לא נמצא עדות ליעילות הזרקת חומצה היאלורונית למפרק הירך , נטילת גלוקוזאמין לא הומלצה כי העדות ליעילותה אינה חזקה.
הומלץ לטפל במחלות הרקע שלו ובכך לשפר את התלונות וכן להקטין סיבוכים הכרוכים בניתוח אם וכאשר יוחלט על החלפה מלאה של מפרק הירך. הומלץ ליזום ירידה במשקל כיוון שנמצא כי בהשמנה קיצונית, סיכון מוגבר לפריקה לאחר החלפת מפרק ירך, סיכון מוגבר לזיהומים ואובדן דם בניתוח.
בנוסף הומלץ על טיפול בדיכאון כי נמצא שמטופלים הלוקים במחלות נפש בלתי מטופלות פחות שבעי רצון לאחר הניתוח.
לפיכך המטופל הופנה חזרה לרופא המטפל לטיפול ההשמנה ובדיכאון לפני המלצה על טיפול כירורגי.
מטופלת שניה: בת 50 שנה. כאבי מפרק ירך ימין מזה 5 שנים טופלה ב NSDAID, גלוקוזאמין ופיזיותרפיה, שהביאו לשיפור קל בתלונות. טופלה ב 3 זריקות של סטירואידים למפרק הירך, האחרונה הביאה לשיפור רק למשך שבוע. המטופלת התעניינה באפשרות של הזרקת חומצה היאלורונית ואם הזרקה זו איננה יעילה בהחלפה מלאה של מפרק הירך בגישה קדמית.
ברקע המטופלת בריאה ואינה נוטלת תרופות. עובדת בניקיון בתים ומעשנת קופסת סיגריות ביום.
בבדיקה מבנה גוף תקין BMI 24.9. בהליכה סימן טרנדלנבורג ברור מימין. טווח תנועה מפרק ירך ימין: כיפוף 90 יישור 0. סיבוב חיצוני ופנימי 10 מעלות. 10 מעלות אבדוקציה. 0 אדוקציה. כאבים בהנעת מפרק ירך ימין. בדיקה נוירווסקולרית היתה תקינה. בצילומי אגן שינויים ניווניים קשים במפרק ירך ימין כולל היצרות מרווח מפרקי. סקלרוזיס סובכונדרלי, ציסטות סובכונדרליות בגג האצטבולום ואוסטיאופיטים בצוואר עצם הירך.
למטופלת זו הומלץ לא להמשיך בטיפול בגלוקוזאמין סולפט כיוון שהעדות ליעילותו אינה חזקה. הומלץ להימנע מהזרקת חומצה היאלורונית כיוון לא נמצא שיעילה במצבים אלו. כיוון שטיפול תרופתי שאינו נרקוטיקה, פיזיותרפיה והזרקת סטירואידים למפרק לא הביאו לשיפור משמעותי בתלונות, האפשרות של ניתוח הוצעה למטופלת. כיוון שנמצא קשר בין עישון לסיכון בתר ניתוחי, הומלץ להפסיק לעשן. ההסתייגות היחידה מהניתוח היתה גילה הצעיר יחסית, ולכן סיכון מוגבר להזדקק לניתוח שחזור החלפת מפרק ירך.
לאחר דיון קצר בוצע ניתוח בגישה אחורית בהתאם לניסיון המנתח ולא בגישה הקדמית אותה ביקשה המטופלת (על פי סריקת ספרות לשתי הגישות אותם אחוזי הצלחה).
הובהר למטופלת כי לאחר הניתוח תטופל שוב בפיזיותרפיה
Ress HW. Barba M. AAOS Clinical practice guidelines: Management of osteoarthritis of osteoarthritis of the hip. J Am Acad Orthop Surg 2020;28:e292-e294
הערות העורך:
הצגת 2 מקרים פשוטים יחסית ולכאורה בלתי מסובכים להחלטה ובכל זאת ראויים לדיון. דווקא המטופל המבוגר יותר, מי שאיכות חייו נפגעה משמעותית בעקבות מחלת מפרק הירך, נשלח חזרה לרופאו המטפל להשלמת טיפול לפני ניתוח. השמנה היא גורם סיכון משמעותי בניתוחי החלפות מפרקים ולכן, למרות שקשה ליזום ירידה במשקל בגיל המבוגר, מומלץ מאד לבצע ניסיון דיאטה לפני ניתוח. כמו כן הדיכאון בו לקה המטופל ראוי לטיפול. הכאבים, הירידה בניידות, המוגבלות - כל אלו עלולים לגרום לדיכאון. הדיכאון פוגע במוטיבציה ובאנרגיה ליזום שינויים במשטר התזונה, בשיתוף הפעולה במהלך הטיפול השמרני ובפיזיותרפיה, ולכן עלולה לחול החמרה בכאב ובמגבלת הניידות וכך נוצר מעגל רשע אותו יש לנתק. טיפול תרופתי בדיכאון הוא המלצה בהחלט במקומה במקרים כאלו.
דווקא המטופלת השנייה, הצעירה בת ה50, הופנתה לניתוח יחסית ללא התלבטות. מטופלת זו מיצתה טיפול שמרני מקובל ואף קיבלה זריקות סטירואידים למפרק הירך. גילה הצעיר אמנם מהווה התווית נגד יחסית, אבל מצבה הבריאותי הטוב והפגיעה המשמעותית באיכות חייה היא זו שהכריעה את הכף לכיוון הכירורגי.
מה לגבי הזרקות סטירואידים למפרק הירך במטופלת זו? סקירות ספרות נרחבות העלו כי יש בהן ערך בעיקר לטווח הקצר. לכן לא כל כך ברור מדוע נתנו באוסטיאוארטריטיס מתקדם באישה צעירה שהרי כמה זמן כבר אפשר היה להרוויח ב 3 זריקות?