טנדינופאתיה (ט"פ) פירושה שינויים פתולוגיים בגיד המלווים בכאב. לרוב הגורם הוא פציעות עומס יתר (Overuse ) בספורטאים. הגידים הנוטים להיפגע בתהליך זה הם בעיקר גיד אכילס, גיד הפיקה, גידי השרוול המסובב בכתף ומיישרי שורש היד והאצבעות באמה. ט"פ מתייחסת לפציעה כרונית במסגרתה תהליך ההחלמה של הגיד נכשל, מופיע שגשוג חסר סדר של טנוציטים, ליקוי במבנה הפנימי שלהם, הפרעה במבנה סיבי הקולגן ועלייה בכמות החומר החוץ תאי שאינו קולגן. כמו כן ניתן להבחין בנאווסקולריזציה. התהליך הדלקתי בגידים אלו דל ביותר או חסר לחלוטין. גידים טנדינופאתיים מועדים לפגיעה ולפציעה חוזרת.
מטרת הסקירה היא לבחון מהו הטיפול המומלץ לט"פ.
טיפול שמרני:
- תרגול אקסצנטרי: תרגול זה גורם ככל הנראה לשיפור הקשר בין סיבי הקולגן בגיד, וכך מסייע לתהליך הרימודולציה בגיד. הועלתה השערה כי לתרגול האקסצנטרי גם חשיבות בהפחתת חומרים מתווכי כאב בתוך הגיד ואולי גם בהפחתת הניאווסקולריזציה. אמנם מסקנות המחקרים לגבי ערך התרגול האקסצנטרי בט"פ אינן אחידות, אך נראה כי תרגול זה יעיל בריפוי ט"פ והוא נטול תופעות לוואי.
- גלי הלם: ((Extracorporeal Shock Wave Therapy-ECSWT ההשערה היא כי האנרגיה המועברת ע"י גלים אלו מגרה תהליכי ריפוי של רקמה רכה ובולמת קולטני כאב. במחקר אחד לפחות נמצא כי השילוב של תרגול אקסצנטרי ומתן ECSWT יעיל יותר מכל אחת משיטות טיפול אלו הניתנות במבודד.
- הזרקות מקומיות: ניאווסקולריזציה, המלווה בד"כ גם בחדירת סיבי עצב, אופיינית לט"פ של גיד אכילס וגיד הפיקה. הזרקת נוזל בנפח גבוה (סליין, סטירואידים או חומר אלחוש) מטרתה להרוס את כלי הדם וסיבי העצב החדשים וכך להקטין את הכאב בט"פ. ההשפעה המושגת היא לטווח מיידי וארוך. ההזרקה אינה יקרה, בטוחה יחסית ויכולה להוות תחליף לטיפול כירורגי ולאפשר חזרה מהירה לפעילות ספורטיבית. מומלץ להימנע מהזרקת סטירואידים לתוך הגיד עצמו.
- פלזמה עשירה בטסיות (Platlet-Rich Plasma-PRP) המחשבה היא כי לחומרים הנמצאים בתכשיר זה (אדנוזין, סרוטונין, היסטמין, סידן וגורמי גדילה שונים) יכולת להחיש את תהליך הריפוי. אמנם טרם הוכח כי הזרקת PRP יעילה בריפוי ט"פ ומנגנון הפעולה אינו ברור אך מדובר בחומר אוטולוגי המופק מייד לפני ההזרקה והסיכונים בהזרקתו קטנים.
- הזרקת דם אוטולוגית: הרעיון בהזרקה זו הוא לספק תאים וחומרים מתווכים לסייע בתהליך הריפוי (פקטורי גדילה שונים). יעילותו של התהליך בט"פ טרם הוכחה.
- הזרקת חומרים הגורמים לסקלרוזיס: מטרת ההזרקה היא לפגיע בתהליך הניאווסקולריזציה. בהזרקות אלו סיכון לקרע של הגיד עצמו.
טיפול כירורגי: מטרתו לחתוך את ההידבקויות, להרחיק את הרקמה הפתולוגית ובעקיפין לגרות תהליך ייצור חלבונים לזירוז הריפוי.
- חתכים אורכיים נמצא כי מספר חיתוכים אורכיים בגיד אכילס גרמו ליצירת כלי דם חדשים בתוך הגיד ובכך כנראה לסייע בתהליך ההחלמה של הגיד. אפשר לבצע חיתוכים אלו בהרדמה מקומית תחת בקרה של הדמיית על קול במקרה שמדובר בנגע ברור בגיד.
- מיקרוטנוטומיה ע"י גלי קול: תהליך פשוט ובטוח יחסית, מנגנון הפעולה המשוער הוא הרס סיבי עצב תחושתיים.
- אנדוסקופיה: אנדוסקופיה מאפשרת גישה ישירה לרקמת הניאווסקולריזציה הפתולוגית או לסיבי העצב החדשים. בגישה זו ניתן תיאורטית להרחיק את הרקמה הפתולוגית בלבד.
סיכום: הטיפול הראשוני המומלץ בט"פ הוא תרגול אקסצנטרי משך 3 חודשים. בכשלון טיפול זה יש לנסות טיפול בגלי הלם. שלב הטיפול הבא הוא הזרקות מקומיות. רק לאחר 6 חודשי טיפול שמרני יש לשקול טיפול כירורגי. חובה להסביר למטופל כי הסימפטומים עלולים להופיע שוב לאחר הטיפול השמרני או הכירורגי.
מה בעתיד: המחקר מתמקד כעת בחומרים ביולוגיים עשירים בחלבון מן החי או בפולימרים המיוצרים במעבדה, שתפקידם לשמש מעין שלד לצמיחת תאים חדשים על מנת להחיש את תהליך הריפוי ולבודדו לאיזור הפתולגי בלבד.
Maffulli N. Longo UG. Denaro V. Novel approaches for the management of tendinopathy. J Bone Joint Surg (Am) 2010;92:2004-13
הערות העורך: יפה עשה המחבר שהדגיש מספר פעמים במאמר כי בטנדינופאתיה התהליך הדלקתי אינו משמעותי או חסר לחלוטין. לפיכך שיטות הטיפול השונות שנסקרו, אינן כוללות תרופות או משחות נוגדות דלקת. ננסה כעת לצייר את התמונה השכיחה של ספורטאי חובב שמזה מספר חודשים מתלונן על כאבים סביב גיד הפיקה. בבדיקה מלבד כאב על הגיד ובהתנגדות לכיפוף אין כל סימני דלקת, אין חום מקומי, אין אודם, אין נוזל והנפיחות, אם בכלל, מזערית. מה הטיפול אותו נותנים בד"כ אורטופדים במרפאות החוץ בבתי החולים או בקהילה? אני מניח כי לא תהיה זו טעות להניח שלפחות מחצית ממליצים על NSAID מסוגים שונים. אחרים ממהרים להזריק למעטפת הגיד או לסביבתו (בכמה מרפאות נעשית הזרקה תחת בקרת אולטרא סאונד?) מתוך הנחה כי ההזרקה פירושה "זבנג וגרמנו", שיטות טיפול אלו אינן נכונות. אין מקום ל NSAID בטנדינופאתיה. הזרקות אינן בקו הטיפול הראשונה. יש לשלוח תחילה לפיזיותרפיה ובמסגרתה לתרגל ולהנחות לבצע תרגול אקסצנטרי של הגיד או הגידים המעורבים.