הקדמה: כאב בעקב, בין אם מקורו בגיד אכילס או בדלקת של הפסיה הפלנטרית (Plantar Fascia- PF), מהווה תלונה שכיחה יחסית. רוב המקרים חולפים לא סיבוכים מיוחדים בעזרת טיפול או בלעדיו, אך חלק קטן אינו מחלים ובמקרים אלו נדרשת התערבות כירורגית.
במאמר זה התרכזו המחברים בכאב בחלק האחורי של העקב שמקורו לרוב בפתולוגיה בגיד אכילס. שכיחות מצב זה הולכת ועולה בשל אינטנסיביות גבוהה של העיסוק בספורט בעיקר בגיל המבוגר.
פתולוגיה: המצב השכיח הוא פתולוגיה בחומר הגיד עצמו ולא בחיבור לעצם העקב. הגיד עובר שינויים ניוונים ויתכן גם עיבוי של מעטפת הגיד (Paratenon). מקובל להניח כי הסיבה לשינויים הניווניים היא תהליך ריפוי לקוי ולא דלקת חריפה. הגיד מתחבר לשליש האמצעי של עצם העקב. חלקה העליון של עצם העקב, פרוקסימלית לחיבור הגיד לעקב, מכוסה בסחוס פיברוטי וקרוב מאד לגיד. בורסה קטנה מפרדיה בין השניים (Retrocalcaneal bursa). בורסה נוספת חוצצת בין הגיד עצמו לעור וקרויה הבורסה השטחית או Retroachilles bursa.
קיימים מצבים בהם הגבשושית העליונה של עצם העקב בולטת אחורית (Haglund’s deformity) ועלולה לחכך את הגיד ולגרום לבורסיטיס או שינויים ניווניים בגיד. במקרים אחרים תתכן הסתיידות בתוך הגיד עצמו ואף יתכן כי נוצר דורבן אחורי בעצם העקב (אנטזופיט).
יש להדגיש כי במטופלים רבים ניתן להבחין במספר מהפתולוגיות האלו, ולעיתים אחת בלבד היא הדומיננטית.
שכיחות: טנדינופאתיה בגיד עצמו שכיחה פי ארבעה מטנדינופתיה באחיזה לעקב. נוטים להיפגע יותר מבוגרים העוסקים בספורט.
יש להדגיש כי הטרמינולוגיה הנכונה היא טנדינופאתיה המייצגת שינויים ניווניים (בפתולוגיה איזורים נמקיים ו mucoid degeneration הנגרמים מתהליך ריפוי לקוי). אין תגובה דלקתית במקרים אלו ולכן טנדיניטיס היא טרמינולוגיה שגויה.
תלונות: התלונה הנפוצה היא כאב בעקב מייד בצעדים הראשונים לאחר קימה משינה. כאב ונוקשות זו משתפרים לאחר מספר צעדים, אך חוזרים שוב לאחר פעילות גופנית. קושי ללכת מרחקים וירידה באינטנסיביות הפעילות הגופנית, הם מאפיינים נוספים לטנדינופאתיה של גיד האכילס. לרוב אין אירוע ספציפי הזכור כגורם לכאב, אבל יש לברר האם הייתה עלייה באינטנסיביות הפעילות הגופנית, או החלפת נעלי ספורט.
משך התלונות חשוב. ברוב במקרים לא נדרשת התערבות משמעותית והכאב חולף. במקרים כרוניים נדרש טיפול, בעיקר כאשר ניתן כבר טיפול שלא צלח. תשומת לב עיקרית יש לתת לקיצור שריר הגסטרוקנמיוס ולמצבים הנלווים למצב זה, כמו דלקת של הפסיה הפלנטרית, כאב ונפיחות פוסטרומדיאליים וכף רגל שטוחה נרכשת. קרע קודם בגיד או בשריר הגסטרוקנמיוס וכאבים בשרירי הסובך הם סימפטומים נוספים הנלווים לקיצור השריר.
בדיקה: צליעה אינה שכיחה, מנח פלנוולגוס של כף הרגל נפוץ יחסית ומייצג קיצור של שרירי הסובך. קיים קושי בהליכה על עקבים. יש לבדוק האם שרירי הסובך מקוצרים, תוך הקפדה על דורסיפלקציה של הקרסול במנח ניטרלי או וורוס (להימנע מ"שבירת" המפרק הטלוקלקניאלי). יש לבצע בדיקת דפקים ובדיקה נוירולוגית, לוודא שאין מדובר בכאב המוקרן מהעמוד השדרה. באבחנה המבדלת גם שבר מאמץ של עצם העקב, ובמקרים אלו כאב בלחיצה על העצם (Squeeze test) מכוון לאבחנה זו.
התנוחה הנוחה להסתכלות על הגיד ולמישושו, היא כאשר המטופל בגבו אל המטפל, יושב בברכיים מקופלות, השוקיים על הכסא וכפות הרגליים חופשיות. במנח זה יש לקבוע תחילה האם מקור הפתולוגיה באחיזת הגיד או בגיד עצמו. נפיחות ורגישות שאינם משנים את מקומם בתנועת הקרסול מכוונים לפתולוגיה סביב הגיד ולא בגיד עצמו.
פתולוגיה באחיזה של הגיד יכולה לנבוע מהבורסה הרטרוקלקניאלית, מהבורסה השטחית, או מאחיזת הגיד. לרוב נמצא שילוב של גורמים אלו. כאשר הכאב הוא בעיקר מדיאלי או לטרלי לגיד הסבירות שמדבר בבורסיטיס רטרוקלקניאלית גבוהה.
הדמייה: בדיקת הבחירה היא על קול של הגיד והבורסות. צילום צדדי בעמידה של כף הרגל והקרסול יעיל בהדגמת אנטזופיט, בליטה סופרו-פוסטריורית של העקב, או הסתיידות בגיד. להערכת כף רגל שטוחה יש לבצע צילום בעמידה AP וצילום אלכסוני של כפות הרגליים.
אבחנה: דגש עיקרי באבחנה יש לשים על כאב שמקורו בגיד לעומת כאב שמקורו באחיזה של הגיד בעצם העקב. כאב מאחורי העקב שאינו קשור לגיד נדיר ביותר.
עקרונות טיפול: לאור העובדה שרוב המקרים חולפים מעצמם, ועל מנת למנוע טיפול יתר ובירור מיותר, מציעים המחברים לחלק את המטופלים ללוקים בכאב מעל או מתחת ל 3 חודשים, ולאלו המתלוננים מעל 6 חודשים. את אלו המתלוננים על כאב בעקב משך פחות מ 3 חודשים, יש להנחות להפחית פעילות גופנית ולבצע מתיחות לגסטרוקנמיוס בעיקר באלו הסובלים מטדינופתיה לא באחיזת הגיד.
את אלו הסובלים מעל 3 חודשים יש להפנות לפיזיותירפיה. מקובל להניח כי מבנהו התקין של הגיד מתחדש לאחר תוכנית מתיחות אקסצנטריות. בקבוצה זו לא נמצא ערך לדיקור, מחוכים והזרקות סטירואידים. לטענת המחברים הזרקות אלו אסור לבצען, בשל חשש לגרום קרע בגיד. במקרים של כאב הנגרם מאחיזת האכילס בעצם, יש להימנע ממתיחות מופרזות שעלולות להחמיר את הכאב.
בכאב מעל 6 חודשים יש להרחיב את הבירור כולל בדיקות הדמייה. תשומת לב רבה ניתנת למתח בגסטרוקנמיוס ובחלק מהמקרים מוצע למטופלים ניתוח להארכת השריר. למטופלים שאינם לוקים בקיצור שריר, מוצע טיפול מקומי.
טיפול בטנדינופתיה שמקורה בגיד: במקרים אלו לטיפול שמרני סיכויי הצלחה גבוהים. 90% מהמטופלים ישתפרו תוך הקפדה על תוכנית מתיחות כולל מתיחות המסטרינגס. אין לבצע הזרקות סטירואידים בקבוצת מטופלים זו.
כאשר מודגמת בבדיקת העל קול נאווסקולריזציה והיפרווסקולריות של החלק הקדמי של הגיד, יש מקום לטיפולים המונעים את שגשוג כלי הדם. במקרים אלו יש לשקול הזרקות עם חומרים סקלרוזנטים (Prolotherapy). כאשר אין מודגם שגשוג של כלי דם, מומלץ לנסות טיפול בגלי הלם.
טיפול כירורגי: כאשר כל אמצעי הטיפול השמרני נכשלו, יש לשקול הטרייה כירורגית של הגיד. במקרים חמורים עדיף לחתוך את גיד אכילס ולהחליפו במכופף הארוך של הבוהן (FHL).
טיפול בטנדינופתיה באחיזת הגיד בעצם: במצב זה הטיפול השמרני פחות יעיל. מתיחות עלולות להחמיר את הכאב והן יעילות רק בשליש מהמטופלים. טיפול בגלי הלם במקרים של הסתיידויות בגיד גורם לכאב וכמעט בלתי נסבל. במקרים בם קיים אנטזופיט גדול, גלי ההלם אינם יעילים. בורסיטיס רטרוקלקניאלי מגיב היטב להזרקות סטירואידים. הזרקה לבורסה השטחית אינה מומלצת בשל סיכון להידקקות מקומי של העור העדין שטחית לגיד.
טיפול כירורגי: אפשרי בדרך אנדוסקופית או פתוחה. בניתוחים יש להרחיק את הגורם לטנדינופתיה. טיפול בפתולוגיה בבורסה העמוקה, שיוף הגבשושית העליונה אחורית של העקב ניתנים לביצוע אנדוסקופי. לאנטזופיט אחורי מרכזי מומלצת גישה אחורית ופיצול הגיד. שיטה ניתוחית נוספת היא שינוי מבנה העקב ע"י אוסטיאוטומיה.
הארכת גסטרוקנמיוס: פעולה זו יש לשקול רק אם מתיחות לא שיפרו את קיצור השריר. יש לבדוק האם מדובר גם בשריר הסולאוס או בגסטרוקנמיוס בלבד. מומלץ להימנע מהארכת הגיד עצמו בעיקר כאשר רק הגסטרוקנמיוס קצר.
ניתוח הצלה (Salvage) כשכלו כל הקיצין, וכל נסיונות הטיפול לא צלחו, ניתן להחליף את גיד האכילס בגיד אחר, מקובל לצורך זה להעביר את מכופף הבוהן הארוך FHL.
סיכום: רוב המטופלים המתלוננים על כאב אחורי בעקב מחלימים תוך מספר שבועות. חשוב להבחין בין כאב שמקורו בגיד עצמו לבין כאב שמקורו באחיזת הגיד לעצם העקב. כלי העזר העיקרי באבחנה הוא בדיקת על קול כולל דופלר להעריך זרימת דם לגיד. כאשר קיים קיצור של שרירי הגסטרוקנמיוס שלא משתפר במתיחות, יש לשקול טיפול ניתוחי. בכל מקרה, אסטרטגיית הטיפול הראשוני, היא תוכנית מתיחות, ואם זו נכשלה משך לפחות 6 חודשים, רק אז יש לשקול טיפולים אחרים
.
Dinneen AJ. Shafafy R. Carne A. Solan MC. Posterior heel pain. Orthopaedics and trauma 30:1;8-17 (2016)
הערות העורך: כאב מאחורי העקב הוא תלונה שכיחה במרפאות האורטופדיות. הדגש על מציאת מקור הפתולוגיה בגיד או באינסרציה חשוב מאד. תוכנית מתיחות קריטית, הרבה יותר מטיפול NSAID שלא כל כך מומלץ, בין השאר כיוון שאין מדובר בד"כ בתהליך דלקתי וכמובן בשל תופעות הלוואי של הטיפול.
עוד לקח חשוב מהמאמר הוא לא להזדרז ולהזריק סטירואידים. המחברים טוענים כי במקרים של טנדינופתיה של הגיד עצמו, להזרקה כזו התווית נגד!
יש לשקול טיפול בזריקת סטירואידים, רק כאשר מדובר בדלקת של הבורסה הרטרוקלקניאלית, ובכל מקרה לא כקו טיפול ראשוני.