ממחקר פרוספקטיבי חדש אשר פורסם בגיליון יוני של ירחון Annals of Oncology עולה כי טיפול סדציה פליאטיבי המשמש לשליטה בתסמינים רפרקטוריים בחולי סרטן עם מחלה מתקדמת ביותר איננו מאיץ את המוות.
לדברי החוקרים, כשטיפול סדציה פליאטיבי משמש להקלת מצוקה רפרקטורית בסוף החיים, עולה השאלה החשובה של שמא הטיפול מאיץ את המוות. זהו חשש משותף הן עבור אונקולוגים ומומחים מתחום הרפואה הפליאטיבית אשר נותנים את הטיפול, והן עבור החולים ובני משפחותיהם, אשר נותנים את ההסכמה לכך. לדבריהם, החשש הוא שטיפול זה עשוי להיות צורה מוסווית של המתת חסד, שכן המוות מגיע פעמים רבות מהר יחסית לאחר הסדציה. לדעתם רופאים רבים סבורים כי טיפול סדציה פליאטיבי הינו או עשוי להיות סוג 'איטי' או 'עדין' של המתת חסד, הם מוסיפים.
עם זאת, תוצאות המחקר הנוכחי מראות כי לטיפול אין השפעה שלילית על השרידות, וכי יש להרגיע את מי שמביע חששות אלו, מסבירים החוקרים. לדבריהם, התוצאות עשויות לסייע לרופאים ולחולים אשר אינם מקבלים את עניין המתת החסד להגיע לעשייה רפואית טובה, כזו בה אף חולה לא נאלץ להגיע לסוף חייו כשהוא סובל מתסמינים.
החוקרים טוענים כי המחקר הנוכחי הינו עד כמה שידוע להם הראשון מסוגו, אשר ביצע התאמה באופן פרוספקטיבי של חולים אשר עברו סדציה עם כאלו שלא עברו אותה, בצורה בה שתי העוקבות נבדלו זו מזו רק במאפיין זה ולא במאפיינים אחרים.
החוקרים גייסו למחקר 518 חולים מארבע יחידות הוספיס באיטליה. השיעור הכולל של טיפול סדציה פליאטיבי בקרב החולים אשר התקבלו ליחידות אלה עמד על 25.1%, עם שונות קטנה ביותר בין המרכזים השונים (±5%).
החולים בשתי הקבוצות הותאמו על פי גיל, מין, מצב תפקודי על פי Karnofsky, ההתוויה לקבלת החולה להוספיס, והשרידות הצפויה. כמו כן, לא היו הבדלים סטטיסטיים מובהקים בין הקבוצות בכל הנוגע למיקום הגידול הראשוני או הגרורות. סוגי הסרטן השכיחים ביותר בקרב החולים במחקר היו ברטן ריאות, סרטן המעי הגס והחלחולת, סרטן קיבה, שד ולבלב. המחלות הגרורתיות השכיחות ביותר היו לכבד, בלוטות הלימפה והעצם.
התרופות ששימשו לסדציה פליאטיבית כללו תרופות נוירולפטיות (בהן נעשה שימוש ב-84.2% מהחולים) כגון Chlorpromazine (תרוקטיל), Promethazine ו-Haloperidol; תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים (54.3%) כגון Lorazepam (לוריוון), Midazolam (מידולם) ו-Diazepam; ואופיואידים (19.5%) כגון מורפין.
הסיבות השכיחות לשימוש בטיפול זה היו דליריום ו/או אגיטציה (כך ב-78.7% מהחולים), ולאחריהן קשיי נשימה (19.5%), כאב (11.2%) והקאות (4.5%). מצוקה פסיכולוגית רפרקטורית דווחה ב-18.7% מהחולים, אולם במרבית המקרים הללו (37 מבין 50 חולים) היא לוותה בנוסף גם בתסמינים גופניים רפרקטוריים, מוסיפים החוקרים. משך הסדציה הממוצע עמד על 4 ימים, והמשך החציוני היה יומיים (טווח: בין 0-43 ימים).
החוקרים מציינים כי סך השרידות לא נבדלה במובהקות סטטיסטית בין שתי הקבוצות. השרידות החציונית של החולים אשר עברו את טיפול הסדציה הייתה 12 ימים, בעוד שזו של החולים שלא עברו סדציה הייתה 9 ימים (P = 0.33; Unadjusted hazard ratio = 0.92; Adjusted hazard ratio = 0.86). החוקרים מעירים כי עקומות השרידות הכוללת של שתי העוקבות היו מצויות זו על גבי זו.
החוקרים מסכמים לפיכך כי טיפול סדציה פליאטיבי אינו מקצר את חייהם של החולים כשמשמש להקלה על תסמינים רפרקטוריים.
מאמר מערכת אשר פורסם בתגובה למחקר באותו גיליון, תיאר את המחקר כתרומה חשובה לתחום. את המאמר כתב פרופ' נתן צ'רני, מנהל היחידה כאב אונקולוגי וטיפול תומך במרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. נעשו בעבר מחקרים קודמים אשר הראו שטיפול סדציה פליאטיבי אינו מאיץ את מות החולים, אולם היה מי שביקר את עבודות אלו בשל המתודולוגיה שלהן. לדברי פרופ' צ'רני, המידע אשר עלה ממחקרים אלו היה אינדיקטיבי אבל לא חותך, בכך שהועלתה האפשרות שמא אוכלוסיות החולים שנחקרו היו הטרוגניות, עם פרוגנוזות שונות ותוחלת חיים משוערת שונה בין חולה לחולה.
במחקר הנוכחי הראו החוקרים כי אפילו כשהותאמו החולים על פי משתנים הקשורים לפרוגנוזה רעה, חולים שעברו סדציה בהקשר זה לא הגיעו למוות מוקדם יותר, מציין פרופ' צ'רני במאמרו. עם זאת, לדבריו חשוב לציין כי מרבית החולים אשר נכללו במחקר זה עברו סדציה קלה בלבד, כך שיתכן ולא ניתן להסיק את אותן המסקנות כשהמדובר בסדציה עמוקה ופתאומית.
שאלה נוספת אשר נותרה בעינה הינה האם יש להמשיך בהידרציה החולים המצויים תחת סדציה, שאלה אשר לדברי המומחה לא זכתה להתייחסות במחקר הנוכחי.
החוקרים מעירים בנושא זה כי אפילו אם ההידרציה הופסקה במספר רב יותר של חולים אשר עברו סדציה בהשוואה לאלו שללא עברו סדציה, עובדה זו תהיה בעלת השפעה לכל היותר על זו הראשונה. כך או כך, הם טוענים, השפעה שלילית זו לא נצפתה במחקר.
פרופ' צ'רני מוסיף וכותב כי עבור אונקולוגים ומומחים לרפואה פליאטיבית, הרי שסדציה מהווה טיפול חשוב והכרחי בטיפול בחולים מסוימים אשר סובלים ממצוקה שאחרת הינה רפרקטורית לטיפול וחמורה, בסוף החיים.
במאמר המערכת נכתב בנוסף כי לסדציה ישנה היכולת להסב נזק בנוסף לתועלת, ועל כן יש חשיבות לאופן בו נעשה שימוש בכלי תרפואטי זה. לדברי המומחה, מספר הנחיות פרוצדוראליות פורסמו בכל הנוגע לאופן השימוש בסדציה במסגרת הטיפול הפליאטיבי, וכרגע מצויה בשלבי פיתוח התשתית לבניית הנחיות שכאלה, על ידי ה-European Association for Palliative Care.
לדברי החוקרים, תוצאות המחקר האמור מאשרות את ממצאיהם של מחקרים קודמים, לפיהם אין השפעה לטיפול סדציה פליאטיבי על השרידות של החולה, ולפיכך אין צורך בדוקטרינת ההשפעה הכפולה ("doctrine of double effect") על מנת להצדיק את השימוש בה מנקודת מבט אתית.
החוקרים מסבירים כי דוקטרינה זו הינה עיקרון ביו-אתי, לפיו באם עשיית דבר מה שהוא טוב מבחינה מוסרית מלווה בהשפעה נלווית רעה מבחינה מוסרית, הבחירה בביצועו הינה מתקבלת על הדעת מבחינה אתית, ובלבד שהתופעה הרעה שנלוותה אליו לא נגרמה בכוונה תחילה. עיקרון זה תקף על פי הדוקטרינה האמורה, גם באם צפוי שתופעת הלוואי תופיע בסבירות גבוהה.
במקרה של טיפול סדציה פליאטיבי, טוענים החוקרים, מקחר קודם הציע כי לכ-3-4% מהחולים עשויות להיות תופעות לוואי רציניות, ואפילו מוות. אולם מכיוון שהטיפול המדובר הינו מועיל, ותופעות לוואי אלו אינן רצויות ואינן ניתנות לצפייה מראש בחולה המסוים, הטיפול לדבריהם מתקבל על הדעת מבחינה אתית מכל נקודת מבט ומכל היבט אתי או אחר.
למרבה הצער, מוסיפים החוקרים, תופעות לוואי רציניות הינן שכיחות עם כל הפעולות הרפואיות, ולא יתכן שהן תימנע לחלוטין את מתן הטיפול המתאים והמיטבי.
Ann Oncol. 2009;20:1163-1169
לידיעה במדסקייפ