הקדמה מאת עורך מדור הפסיכיאטריה ב-e-Med , ד''ר איליה רזניק:
מחלת פרקינסון: מחלה הנוירו-פסיכיאטרית? מאמרו של ד"ר אריאל אריאלי "הרקע הנפשי של מחלת פרקינסון – תיאוריה יישומית" הינו המאמר תיאורתי, המהווה את אחד הניסיונות לחבר יחד הפרעות נפשיות ונוירולוגיות תחת קורת גג אחד, בדרך לראיה אינטגרטיבית של הליכים מוחיים והשפעותיהם על התנהגות האדם. מחלת הפרקינסון הינה דוגמא הקלאסית למלאכותיות של הפרדה בין נוירולוגיה ובין פסיכיאטריה, שתי דיסציפלינות קליניות העוסקות במוח, ובאופנים שונים של תפקודו ופעילותו.
יש כאן ניסיון מעניין לחיבור בין נוירולוגיה ובין פסיכיאטריה למדע אחד, החוקר את המוח כדי להבין טוב יותר את מה שמתרחש בו במצבי הנורמה ובפתולוגיות השונות, וזאת כדי למצוא דרכים לטיפול בתופעות החולניות.
לאור הנ''ל, המאמר של ד"ר אריאלי, אשר תורם רבות להבנת הקשר הדואלי בין "נפשי" ובין "פיזיולוגי" במודל של מחלת פרקינסון, הינו תרומה חשובה להבנה מחדש של הדיסציפלינה הנוירו-פסיכיאטרית הקלינית ומדעית.
הרקע הנפשי של מחלת פרקינסון – תיאוריה יישומית/מאת ד''ר א. אריאלי
הסיבה להתפרצות מחלת הפרקינסון עדיין לוטה בערפל. לחלק קטן מאוד מהמקרים יש הסבר גנטי ולחלק קטן אחר יש הסבר של פגיעה פיזית במוח (התאגרפות והרעלת חומרים), אך ברוב המקרים אין ידע לגבי הסיבה.
הקדמה
בשנת 1817 תיאר לראשונה Parkinson את התסמינים המוטוריים העיקריים של המחלה הנקראת על שמו. הוא התעניין גם בצד הנפשי של החולים וציין בפרוטרוט את הדיכאון והפרעות השינה המתלווים למחלה (1).
Charcot, מורו של פרויד בהיפנוזה, שם לב להתנהגות דמוית ההיסטריה של חולים אלה, ראה אותם כחולים נוירוטים וטיפל בהם בהתאם.(2).
אך היה זה Saks , הנוירולוג המפורסם שהיה חלוץ המטפלים באל דופה בחולי פרקינסון, שגילה אמפטיה חמה ומתמדת לסבל הנפשי הרב שחווים חולי הפרקינסון ובני משפחותיהם. הוא התעניין בחיי היום- יום של חולים אלה במחלקתו. הוא התקשר מאוד לחולים ולמד על ציפיותיהם, אכזבותיהם, עיסוקיהם, תקוותיהם. הוא תיאר כל זאת בספרו "יקיצות" (גם סרט הופק מספר זה) (3).
בשנות ה-40 של המאה העשרים, בתקופה שבה פרחה הפסיכואנליזה וגם הענף הפסיכוסומטי בפסיכיאטריה, מחלות כמו כיב בתריסריון, יתר לחץ דם, אסטמה, נחשבו מחלות פסיכוסומטיות. הפסיכיאטרים ואנשי המעבדה תיארו אותן כקונברסיה* של גורמים נפשיים. היו רבים שסברו שגם מחלת פרקינסון יכולה להיחשב כמחלה פסיכוסומטית מפני שגורמיה, לדעתם, היו נפשיים.
בשנים שלאחר מכן שככה נטייה זו, אולי בשל ההתקדמות הגדולה במחקרים שנעשו על חיות מעבדה וכן ההתקדמות בשטח ההדמייה. הנוירולוגים התייחסו בעיקר לסיבות האורגניות ו"שכחו" את התיאוריות הנפשיות.
בעשרים השנים האחרונות ישנה אצל החוקרים והנוירולוגים התעניינות מחודשת באספקטים הנפשיים של המחלה. אך הפעם מסתפקים חוקרים אלו רק בציון העובדה של קיום גורמים נפשיים מרובים ושל שכיחותן של מחלות הנפש המתלוות לפרקינסון, כמו הדיכאון והחרדה, ללא כל ניסיון להבין את עולמם הפנימי והמגוון של חולים אלה.
ההתעניינות המחודשת באספקטים האמוציונליים של חולי הפרקינסון, קשורה להתעניינות באישיות הקדם מחלתית של חולים אלה. חלק ניכר מהנוירולוגים מסכימים כיום שמרבית מחולי הפרקינסון הנמצאים בטיפולם, מגלים קווי אישיות כפייתית טיפוסית, לטוב ולרע: בצד התכונות היפות של הגינות, שמירה קפדנית על ערכי המוסר, משמעת פנימית וחיצונית, התמדה, הקפדה על סדר וניקיון, ישנה גם נטייה חזקה להדחקת רגשות, בעיקר רוגז ותוקפנות, הססנות, קושי להתמודד עם מצבי דחק, אינטרוברטיות, נטייה חזקה לדיכאונות, ותכונה אחת שנבדקה במיוחד לאחרונה – חוסר התעניינות בחידושים (4).
דחק (stress ) ומצוקה ממושכת (distress) במחלת פרקינסון
א. נתונים קליניים
מספר חוקרים מביאים דוגמאות של התפרצות מחלת פרקינסון לאחר דחק (stress) קשה. כך, למשל, תוארה אישה שחוותה טראומה קשה כאשר ראתה את בעלה נהרג לנגד עיניה ולמחרת הופיעה אצלה מחלת פרקינסון (5).
יש חוקרים המדגישים איך אמוציות שליליות, בעיקר רוגז, כעס ותיסכול, גורמים להחרפה של הסימפטומים העיקריים של מחלת הפרקינסון. כמו כן, יש תצפיות המעידות איך חוויה משמחת מאוד,טיול מוצלח, התייחסות חמה במיוחד מהזולת, מסוגלים לשפר את התסמינים של המחלה. ראה חוברת "עמיתים" מס' 23 (6).
אך אין כל צורך בטראומות קשות כדי שיווצר מצב של דחק. מצבים ממושכים של מצוקה נפשית (distress, כמו השפלה, פיטורין, אכזבה, אף הם אף יכולים להשפיע על הסימפטומים המוטוריים של פרקינסון. (7).
ב. איך גורם דחק למחלת פרקינסון – תיאוריות שונות.
1. הרס התאים המכילים דופמין בגלל חימצון-יתר.
ישנם לא מעט חוקרים, כמו Smith (8), שתיארו את התפרצות מחלת הפרקינסון לאחר מצב של דחק. הדחק מביא את האורגניזם למצב של הגברת המטבוליזם כדי להכינו לתגובת "הילחם או ברח". בזמן הגברת המטבוליזם נוצר חימצון יתר, נוצרת הפרעה באיזון (בהומואסטזיס) וכדי לחזור לאיזון נגרמת באורגניזם "מחלת ההסתגלות הכללית" (9). לא פה המקום לפרט את כל מה שמתרחש בזמן "מחלת ההסתגלות הכללית", נאמר רק שבמהלכה נוצרות תגובות שרשרת של שינויים ביוכימיים והורמונליים שונים וכן חומרי לואי, כגון גלוקוקורטיקואידים, שהופכים לאוקסידנטים – מחמצנים, חומרים שהינם נירוטוקסיים באשר הם פוגעים בנירונים המפרישים דופמין והורסים אותו. כאשר כ-60% מהתאים מפרישי הדופמין נהרסים, מופיעה מחלת הפרקינסון.
2. האם דחק נפשי בלבד יכול לגרום להתפרצות מחלת פרקינסון.
בעוד שמרבית החוקרים מציינים שדחק יכול להיגרם הן מסיבות פיזיות והן מסיבות נפשיות (8), מדגישים חוקרים מעטים, מרחיקי לכת, שהדחק הנפשי הוא המסייע העיקרי להתפרצות המחלה. (7).
יש חוקרים המציינים שהדחק הנפשי הינו "הקש ששובר את גב הגמל" וצריכה להיות קונסטיטוציה – מבנה אישיות מיוחד, כדי שדחק נפשי יגרום להתפרצות פרקינסון (6).
אחרים טוענים שאנשים בעלי צורת חשיבה המאופיינת בדאגנות יתר, בהיפוכונדריה ובאמונה שדאגנות יתר תגרום למחלות, נוטים לפתח פרקינסון בעקבות מצוקה מתמשכת (7).
חוקרים אחרים מציינים שהחולים הכרוניים, כולל חולי הפרקינסון, משתמשים בנוסף למנגנון ההדחקה, גם במנגנון הדיסוציאציה.*
מנגנון הדיסוציאציה הוא מנגנון הגנה פתלוגי לא מודע שמפריד נושאים מכאיבים שהאורגניזם לא יכול לשאת בהכרה, מיתר האישיות. החולה חש כאילו הדבר הנורא או המפחיד שהתרחש מולו או שהוא היה שותף לו, קורה למישהו אחר ולא לו, כאילו הוא רואה מחזה. באופן קליני לדיסוציאציה פנים רבות: היא יכולה לגרום לתחושה של זרות לגבי האדם עצמו (דה פרסונליזציה), ניכור למציאות (דרליזציה), או לחוסר זהות עצמית ולעיתים לגרום לקיפאון. סאקס מתאר בספרו "על רגל אחת", איך חווה חוויה כזו של דיסוציאציה בליווי דפרסונליזציה וקיפאון, בעת טראומה קשה עם פחד מוות (10).
במנגנון הדיסוציאציה משתמשים בעיקר אלה שסבלו מטראומות קשות בילדותם. הטראומות יכולות להיות התעללויות שונות, כולל התעללות מינית, או קשר בעייתי עם האם. דבר זה גורם לחוסר גיבוש של החלקים השונים באישיותם.
(11). (12),
בנושא זה כדאי לקרוא את המאמרים של מרק הרני. (13).
מרק הרני הינו בנקאי מצליח בשוויץ שלקה בפרקינסון. הוא ערך תצפיות על הסימפטומים של מחלתו והגיע למסקנה שלסימפטומים יש מקורות נפשיים. בעקבות זאת למד פסיכולוגיה ומדעים נלווים. בסידרת מאמרים שפירסם החל מ-1998 עד 2005 , הוא חוזר ביתר להיטות על התיאוריה שדחק נפשי יכול לגרום למחלת פרקינסון. הוא מסתמך רבות על ניסיונו האישי. הוא מדגיש את האישיות הכפייתית של חולי הפרקינסון ואת אי יכולתם לעמוד במצבי דחק. לדעתו, הסימפטומים העיקריים של מחלת הפרקינסון –איטיות בתנועה, נוקשות שרירים ורעד – מוחרפים בגלל שלוש אמוציות נפשיות, והן: פחד, בושה ותחושת אין-אונים. כך למשל, הוא מתאר את הבושה התוקפת אותו בהיותו בחברה והמתלווה ברעד חזק שלא נפסק עד אשר הוא חוזר לביתו ונמצא לבדו. כמו כן, הוא מספר שיש אנשים אשר בנוכחותם הסימפטומים שלו מתחזקים, בעוד שכאשר הוא נמצא בנוכחות אדם חביב וחם הוא לא מרגיש את הסימפטומים. לטענתו, הרעד מסמל את הפחד, והקיפאון מסמל את התגובה של החיה שאינה מצליחה לשרוד בעת סכנה, במצב של "ברח או הילחם", והיא קופאת על מקומה.
תגובה זו של קיפאון שכיחה גם אצל חיילים שלוקים ב"הלם קרב" (14).
הרני מוסר שאין הוא יודע ממה הוא מפחד. כלומר, מקורו של הפחד בתחילתו הוא בלתי מודע, ורק אחר כך, כאשר הוא נקלט בקליפת המוח, הוא נעשה מודע לו.
ג. צירוף מערכת התיגמול – ההנאה (Pleasure and Reward System )
באותו אזור של גרעיני הבסיס שבו מפקחת המערכת הדופמינרגית על הקואורדינציה של התנועתיות בגוף, קיימת מערכת נוספת המופעלת אף היא ע"י הדופמין!
מבחינה פיזיולוגית יש למערכת זו תפקידים אחרים לגמרי. זוהי מערכת שתפקידה להשיג צרכים הדוניים כמו סקס, יין, אוכל וכד', ולכן יש המכנים אותה מערכת ההנאה –
Pleasur system .מערכת זו מופעלת גם ע"י סמים כמו הרואין, אמפטמין ואופייטים. בארץ נותנים מטאדון, שהוא נגזר מאופיום, במצבי קיפאון קשים בפרקינסון. מקס הרני , שניסה על עצמו את כל התרופות הניתנות בפרקינסון, תאר גם, שנטל פעמיים נגזרי אופיום במצבי אין- אונים, ששיפרו מאוד את הרגשתו. הוא עשה זאת בפיקוח הנוירולוג שלו.
ישנם חוקרים שמעלים את קרנה של המערכת הזאת וטוענים שהיא אחראית גם על המוטיבציה אצל האדם.
אחרים טוענים שהמערכת הזאת אחראית גם ל"אפקט פלסבו" ומופעלת ע"י הציפייה.
במערכת זו נמצאים תאים הפועלים באופן בי פזי: כאשר הציפייה להטבה מהתרופה מתגשמת, הם מפרישים יותר דופמין, וכאשר ישנה אכזבה מאי השפעת התרופה הפרשת הדופמין יורדת. (14).
נמצא שבמחלת פרקינסון "אפקט פלסבו" חזק הרבה יותר מאשר במחלות אחרות, כולל מחלות כרוניות.חולי פרקינסון, אשר קדחו להם חורים בגולגולת לצורך השתלת תאי גזע, ומשום מה נדחתה ההשתלה, מצבם הוטב באופן ברור למשך 12 חודשים. לדבר זה אין תקדים בספרות הרפואית, מאחר שהשיא הקודם של "אפקט פלסבו" היה של 4 חודשים (15).
ד. השפעת הנוירוטרנסמיטורים הנוספים על הסימפטומים הבלתי מוטוריים במחלת הפרקינסון
אי אפשר לסיים מאמר זה מבלי להזכיר עוד נושא הקשור מאוד לענייננו.
כידוע, מחלת הפרקינסון איננה אך ורק הפרעה מוטורית, יש גם תסמינים בלתי מוטוריים במחלה זו.
עד השנים האחרונות היה מקובל לחשוב שהחסר בדופמין במחלת הפרקינסון הוא אשר אחראי באופן בלעדי גם לסימפטומים הבלתי מוטוריים. כיום, נראה שקרוב לוודאי החסר בדופמין גורם גם לחסר בנוירוטרנסמיטורים האחרים החשובים הפועלים במוח. דהיינו, הסרוטונין- המפעיל את המערכת הסרוטונרגית. האדרנלין ונור אדרנלין – המפעילים את המערכת האדנונרגית, כלומר את מערכת העצבים האוטונומית הסימפטתית, והאצטיל כולין – המפעיל את המערכת הכולינגית וכן החלק הפרסימפטתי של מערכת העצבים האוטונומית.(17)
הסימפטומים הבלתי מוטוריים, בהם אנו דנים, הם: דיכאון, הפרעות בחשיבה, בזיכרון לטווח קצר ("הפעיל"), בריכוז, במוטיבציה, במרץ וביוזמה, בתחושת הרווחה ובשקט הנפשי.
הירידה בנוירוטרנסמיטורים הנ"ל גורמת לכל הסימפטומים האלה.
לאחרונה, אגב, התברר שקוצבי המוח שבד"כ משפיעים יפה על החלק המוטורי של הפרקינסון, אינם יעילים מספיק לטפל בסימפטומים הבלתי מוטוריים של המחלה.
דיון וסיכום
האפשרות לקיומו של מקור נפשי למחלת פרקינסון הינה תיאורתית בלבד. באם תיאוריה זו נכונה, אזי יש לה ערך רב, בעיקר בקשר לטיפול. כפי שכתבו Smith וחבריו במאמרם(8) - "זוהי תיאוריה חשובה שיש להתעמק ולחקור אותה מחדש".
כיום מצטברות יותר ויותר עובדות קליניות המעידות על כך שלאמוציות יש השפעה ניכרת על הסימפטומים המוטוריים של מחלת הפרקיסון.
עובדות אלה הן:
התפרצות מחלת הפרקינסון באופן פתאומי לאחר טראומה נפשית קשה.
החרפה בסימפטומים של המחלה, עד כדי קיפאון , כאשר חווים אמוציה שלילית, כמו חרדה, כעס, בושה ומצב של אין-אונים.
הטבה זמנית כאשר חווים רגשות של רווחה נפשית חזקה.
שיפור ניכר ומתמשך בתסמיני המחלה בעקבות אוטוסוגסטיה שהתרופה שמקבלים תרפא או תשפר את מצבם – "אפקט פלסבו".
השפעה רבה של קבוצות תמיכה נפשית.
ההשפעה הדלה של הניתוח ע"י קוצבי המוח על הסימפטומים הבלתי מוטוריים במחלת הפרקינסון.
מאמר זה לא בא לשלול את הטיפול הנוירולוגי הקיים כיום , אלא רק להדגיש את הרקע הנפשי של המחלה.
מספר הנוירולוגים המומחים למחלת הפרקינסון הוא קטן לעומת המספר הרב של החולים , דבר המקשה מאוד על הנוירולוג להתעמק במצוקה הנפשית של החולה.
יש צורך, איפוא, שפסיכיאטר, פסיכולוג או עובד סוציאלי פסיכיאטרי, יצטרף לנוירולוג ויטפל בחלק הנפשי של החולה.
מטפל זה צריך לקבל אנמנזה מלאה על עברו של החולה, יכולתו לעמוד במצבי דחק, להכיר את אישיותו, דרך מחשבתו ומצבו האמוציונלי, בדיוק כפי שנוהג הנוירולוג לקבל פרטים מפורטים על התסמינים הנוירולוגיים והתפתחותם. רק לאחר מכן עליו להציע טיפול נפשי לחולה הפרקינסון: טיפול תרופתי,או טיפול פסיכותרפויתי תמיכתי או מעמיק יותר,או טיפול קוגניטיבי- התנהגותי, או כל טיפול נפשי אחר המתאים לחולה.
*קונברסיה: היפוך. במקרה שלנו – גורמים נפשיים, בדרך כלל קונפליקטים נפשיים, הופכים לסימפטומים מוטוריים או סנסוריים שמסמלים בד"כ את הקונפליקט הנפשי הספציפי. כך למשל, שיתוק של יד ימין יכול להצביע על רגשי אשמה לגבי אוננות ביד הזאת.
ספרות:
1. Parkinson James: Assay on Shaking Palsy. London, Whittingham and
Downland, 1817.
2. Charcot J.M. : Clinical lectures on diseases of the Nervous System. 1889.
3. סאקס אוליבר: יקיצות. 1990. הוצאת מחברות לספרות, זמורה בע"מ.
4. Kassinen. V. et. al. :Personality traits and brain dopaminergic function in Parkinsosn’s disease. Proceedings of National Academy of Sciences. 1998. (23), 13272.
5. Schwab R.S. England J.R. AC. Parkinson syndromes due to various specific causes. In Vinken PJ, Bruyen GW, editors. Handbook of clinical neurology. 1966. p 227.
6. אריאלי א. חוברת עמיתים מס. 23 ע' 36.
7. Allit R.et.al. Distress in Parkinson’s disease: Contributions of disease factors and metacognitive style. British journal of Psychiatry 2005, 187, 182.
8. Smith A.D. et. al. Stress indused Parkinson’s disease: A working hypothesis. Physiology & Behavior 2002 . 77, 527.
9. Cannon W.B. The Wisdom of the body: W.W.Norton. New York. 1932.
10. סאקס אוליבר: על רגל אחת. הוצאת מחברות לספרות. זמורה.
11. Scare R.C. The Neurophysiology of Dissociation and Chronic Disease. Applied Psychophysiology and Biofeedback. 2001, 26, 73.
12. Nijenhuis. E.et.al. Trauma related Structural Dissociation of the Personality. Trauma Information Pages, Aryicles, 2004.
13. Hurni Mark: Looking for my lost rage. Zurich/Granada 1998-2005.
14. אריאלי א. טיפול בניברוזת קרב חדה בבית חולים שדה בדרום . 1974, כרך פז. 572 .
15. De La Fuente Fernandez R. et. al. Placebo mechanisms and reward circuitry: clues from Parkinson’s diseas. 2004. Biol Psychiatry. 15, 56(2), 67.
16. McRae C. Effects of Perceived Treatment on Quality of Life and Medical Outcomes in a Double Blind Placebo Surgery Trail. 2004. Arch. Gen.
Psychiatry. 62, 412.
17.Zgaljardic D.J et.al Cogntive and behavioral dysfunction in Parkinnson disease ;neurochemical &clinicopathological contributions.2004.J of neuronal Transmission.111:1287-1301.
הערת עורך מאמרי המערכת במדור הפסיכיאטריה ב-e-Med , ד"ר איליה רזניק:
האפשרות לקיומו של מקור נפשי למחלת פרקינסון הינה תיאורתית בלבד. באם תיאוריה זו נכונה, אזי יש לה ערך רב, בעיקר בקשר לטיפול. כפי שכתבו Smith וחבריו במאמרם(8) - "זוהי תיאוריה חשובה שיש להתעמק ולחקור אותה מחדש".
כיום מצטברות יותר ויותר עובדות קליניות המעידות על כך שלאמוציות יש השפעה ניכרת על הסימפטומים המוטוריים של מחלת הפרקיסון.
עובדות אלה הן:
התפרצות מחלת הפרקינסון באופן פתאומי לאחר טראומה נפשית קשה.
החרפה בסימפטומים של המחלה, עד כדי קיפאון , כאשר חווים אמוציה שלילית, כמו חרדה, כעס, בושה ומצב של אין-אונים.
הטבה זמנית כאשר חווים רגשות של רווחה נפשית חזקה.
שיפור ניכר ומתמשך בתסמיני המחלה בעקבות אוטוסוגסטיה שהתרופה שמקבלים תרפא או תשפר את מצבם – "אפקט פלסבו".
השפעה רבה של קבוצות תמיכה נפשית.
ההשפעה הדלה של הניתוח ע"י קוצבי המוח על הסימפטומים הבלתי מוטוריים במחלת הפרקינסון.
מאמר זה אינו בא לשלול את הטיפול הנוירולוגי הקיים כיום , אלא רק להדגיש את הרקע הנפשי של המחלה.
מספר הנוירולוגים המומחים למחלת הפרקינסון הוא קטן לעומת המספר הרב של החולים , דבר המקשה מאוד על הנוירולוג להתעמק במצוקה הנפשית של החולה.
יש צורך, איפוא, שפסיכיאטר, פסיכולוג או עובד סוציאלי פסיכיאטרי, יצטרף לנוירולוג ויטפל בחלק הנפשי של החולה.
מטפל זה צריך לקבל אנמנזה מלאה על עברו של החולה, יכולתו לעמוד במצבי דחק, להכיר את אישיותו, דרך מחשבתו ומצבו האמוציונלי, בדיוק כפי שנוהג הנוירולוג לקבל פרטים מפורטים על התסמינים הנוירולוגיים והתפתחותם. רק לאחר מכן עליו להציע טיפול נפשי לחולה הפרקינסון: טיפול תרופתי,או טיפול פסיכותרפויתי תמיכתי או מעמיק יותר,או טיפול קוגניטיבי- התנהגותי, או כל טיפול נפשי אחר המתאים לחולה.