הערת גילוי נאות:
הניתוח נערך ע"י בעז גנזבורג מחברת ב.ג.פתרון עסקי המתמחה בהכנת ניתוחים והערכות כלכליות רפואיות, במימון חברת מדטרוניק, משווקת המוצר אקטיבה.
הכותב נעזר לצורך הכנת עבודתו במחקרים קליניים, ופאנל של מומחים בתחום שסייעו במתן הערכות שונות. התמורה בגין הכנת העבודה אינה תלויה או קשורה באופן כלשהוא בתוצאות הניתוח הכלכלי-רפואי.
לשאלות, הבהרות ניתן לפנות לבעז גנזבורג bg@e-med.co.il , 09-7658233 , 052-422780
במסגרת הכנת העבודה נעזרנו כאמור בפאנל מומחים כפי שמפורט במקורות (1). יש לציין שהפאנל השתתף בדיון ותרם ללא קבלת תמורה כלשהי.
להגדלת הטבלה/גרף לחצו עליהם
תקציר:
רקע ומטרות- לבחון את העלויות והתועלות הקלינות של חלופת הקוצב למוח בהשוואה לחלופת המשך טיפול תרופתי במטופלים שסובלים מפרקינסון או הפרעות תנועה, לאחר שטיפול תרופתי ממושך נכשל ואינו מסייע באופן מספק, או לחילופין יוצר תופעות לואי קשות.
שיטה – סימולציה המבוססת על תוצאות מחקרים ופאנל מומחים של 10 שנות טיפול בחלופות השונות תוך הערכת סך העלות, וסך ה-QUALYS של כל שיטה.
תוצאות – מול חלופת המשך טיפול תרופתי לחלופת הקוצב יש יתרון דומיננטי: גם עלות נמוכה מצטברת נמוכה יותר , וגם השגת תועלת רבה יותר במונחי QUALYS.
דיון – על רקע תוצאות אלה, ולאור העובדה שמדובר במספר חולים קטן נראה שיש רציונל כלכלי ורפואי להכללת הטכנולוגיה בסל במסגרת הרחבת תקציב סל הבריאות בעתיד.
רקע ומטרות
–
הטיפול הראשוני בחולים הסובלים מהפרעות תנועה, רעד ומחלת פרקינסון הוא תרופתי. ואולם, עם התקדמות המחלה,בשיעור מסויים של החולים קיימת ירידה באפקטיביות הטיפול התרופתי ו/או מובחנת התגברות של תופעות לוואי קשות.
ההערכה היא שירידה באפקטיביות הטיפול או החמרה בתופעות הלואי היא בממוצע לאחר כ- 6 שנות טיפול תרופתי (כולל הוספת והחלפת תרופות ממשפחות שונות) ממועד האיבחון. בשלב זה, כלומר במרבית המקרים, לאחר 6 שנים ממועד האיבחון והטיפול, באותם מקרים בהם הטיפול התרופתי נכשל ואינו מספק, יש מקום לקבל החלטה רפואית/כלכלית לגבי המשך הטיפול בחולה. במודל זה, אנו מנתחים ומעריכים את ההשלכות לחלופות הטיפול.
עד לאחרונה בנקודת זמן זו עמדו בפני הרופאים 3 חלופות: המשך הטיפול התרופתי למרות מגבלותיו וחוסר האפקטיביות המספק שלו, ביצוע ניתוח צריבה מסוג palidotomy או thalamotomy או חלופה חדשה יחסית של טיפול בקוצבי מוח –( Deep Brain Stimulation for Movement Disorders (DBS).
שתי החלופות הראשונות, טיפולים תרופתיים וניתוחי צריבה כלולות בסל הבריאות, ואילו החלופה השלישית עדיין אינה נכללת.
כאשר החלנו בניתוח החלופות וקיימנו התייעצות עם פאנל המומחים (1) התברר לנו שהחלופה השנייה, ניתוח הצריבה, אינה מהווה עוד למעשה חלופה רלבנטית מבחינה קלינית. הנסיון המצטבר בארץ כפי שהעריכו משתתפי הפאנל הפך חלופה זו לחלופה לא מעשית ולכן, היא אינה כלולה בניתוח הכלכלי שלהלן.
ראוי לציין בהקשר זה שחלופת הניתוחים של palidotomy או thalamotomy גורמת למעשה להרס העצב באופן בלתי הפיך, כך שכשלון פעולה זו עלול במידה רבה לחסום אפשרויות טיפול נוספות. כמו כן, יש לקחת בחשבון ששיעור ניכר של ההפרעות בתנועה הנן דו צדדיות (כשבדר"כ צד אחד דומיננטי יותר). בפרקטיקה, לא מבוצעים ניתוחים אלו בשני צידי המוח בגלל הסיכון הגבוה הכרוך בהם, ולכן ניתוח חד קוטבי בהפרעה דו קוטבית יניב תוצאות חלקיות בלבד (ההפרעה הנובעת מהליקוי בצידו השני של המוח ממשיכה להתקיים), גם כאשר הניתוח מסתיים בהצלחה. טיפול בקוצב מוח לעומת זאת אפשרי באופן דו קוטבי. עם זאת שתי החלופות הללו נחשבות לבטוחות ואינן פוגעות ביכולות קוגנטיביות (2).
בעבודה זו ננתח איפוא את המשמעויות הכלכליות והרפואיות של שתי החלופות הללו במטרה לבחון האם יש מקום להכליל את חלופת ה-DBS בסל תוך התייחסות לשיקולי עלות/תועלת.
שיטות
–
בוצעה סימולציה אשר בחנה את עלות הטיפול הכוללת בחולה אשר נמצא באותה צומת החלטה , כלומר, לאחר לפחות תקופת טיפול תרופתי עם תגובה לא מספקת או קיום תופעות לואי קשות, למשך 10 השנים הבאות.
במקביל, בוצעה הערכה של איכות חיי החולה בכל אחת מהשנים, בשתי חלופות הטיפול.
ההערכות הללו שנעשו ע"י פאנל מומחים (1), התבססו הן על תוצאות המחקרים (3,4), והן אינטרפטציה הנובעת מהנסיון המעשי שיש לכל אחד מחברי הפאנל בשימוש בחלופות הטיפול השונות.
רכיבי העלות שנלקחו בחשבון כללו: הטיפול הניתוחי (הפרוצדורה והציוד הנדרש), עלות השימוש בתרופות, עלויות השתתפות בסיעוד, טיפולים פיזיותרפיים. העלויות הוערכו על בסיס מחירון משרד הבריאות לשירותים רפואיים מתאריך 1/04 , הערכת ומחירי תרופות לקופות החולים.
על בסיס העלות המצטברת ל-10 שנים (מהוונת ולא מהוונת) , וצבירת QUALY'S (שהוא Quality Adjusted Life Years ) במהלך 10 שנות הסימולציה, הוערכה העלות האפקטיבית של חלופת ה-DBS בהשוואה לחלופת הטיפול התרופתי הכלולה בסל הבריאות, באמצעות השימוש במדד של תוספת העלות הנדרשת לצורך השגת QUALY אחד. מדד זה מאפשר הערכה של מידת היעילות הכלכלית/רפואית של טכנולוגיה/תרופה חדשה בהשוואה לחלופות קיימות, כאשר מקובל להניח שעד רמה של 20,000 $ השקעה (תוספת עלות) הנדרשים להשגת QUALY אחד תסווג הטכנולוגיה/תרופה כמאוד cost effective , ובין 20,000-50,000 $ ל-QUALY תוגדר החלופה כ-cost effective .
מעבר לכך, שימוש במדד זה מאפשר השוואה של חלופות תרופתיות או טכנולוגיות שאינן מתחרות ביניהן, אך מתחרות על משאבים כמו הרחבת סל הבריאות, ובעזרת מדד זה ניתן לבצע דירוג ותעדוף של טכנולוגיות ותרופות.
על בסיס מספר החולים בארץ באינדיקציה זו כפי שהוגדרה בעבודה נעשתה גם הערכה של התקציב הנדרש בכדי להכליל את הטכנולוגיה בסל.
תוצאות –
תחשיב העלויות לשלושת החלופות למשך 10 שנות סימולציה מוצג בטבלאות 1,2,3 .
טבלה 1:
כפי שניתן לראות, בוצעה הערכת המשך שימוש בתרופות תחת ההנחות המוצגות בטבלה 4, כאשר הערכת הפאנל הייתה שלאור האפקטיביות הנמוכה של הטיפול תוך מס' שנים יזדקקו 80% מהמטופלים לסיוע סיעודי ברמה כזו או אחרת. עלות הסיעוד חושבה על בסיס ההנחות המופיעות בטבלה 5 שלהלן.
ניתן לראות איפוא שהעלות השנתית בחולה עולה מרמה של כ- 21,917 ₪ בשנה הראשונה (יש להדגיש שהשנה הראשונה היא במרבית המקרים השנה השישית מתחילת איבחון ההפרעה !) ל-39,209 ₪ החל מהשנה השישית כתוצאה מהצורך להעניק למטופלים תמיכה סיעודית. ניתן לראות שהעלות המצטברת ע"פ 10 שנים בחלופה זו מסתכמת ב-351,569 ₪.
בטבלה 2 שלהלן מוצג התחשיב המתייחס לטכנולוגיה החדשה הנבחנת:
בטבלה זו אנו רואים שגם כאן חושבה עלות הניתוח, ועלות הציוד הכולל קוצב מוח, אלקטרודות, כאשר ההנחה לגבי עלות הניתוח והציוד מוצגת בטבלה 6 . גם בחלופה זו נלקח בחשבון הצורך לבצע שיקום פיזיותרפי בשנתיים הראשונות לניתוח. כפי שניתן לראות בחלופה זו, על בסיס המחקרים (4) והערכות המומחים, הונחה ירידה בשימוש בתרופות באופן הבא: כ-20% יפסיקו שימוש בכלל, וב-80% הנותרים צפוייה ירידה של כ-40% במינונים הנדרשים.
מאידך, נלקחה בחשבון עלויות מעקב ובדיקה (בסדר גודל של 3 אישפוזי יום מידי שנה) , וכן צורך לביצוע השתלה חוזרת והחלפת אלקטרודה וסוללות לאחר 5 השנים הראשונות.
התוצאה, כפי שניתן לראות של חלופה זו היא עלות של 142,286 ₪ בשנה הראשונה, ולאחר מכן ירידה לעלות שנתית שלכ-16,000 ₪ (עם קפיצה בשנה השישית ל-72,950 ₪). במצטבר, העלות ל-10 השנים היא 334,654₪.
תרשים מס' 1 מתאר את העלויות המצטברות של שלושת החלופות :
כפי שניתן לראות מהתרשים בטווח של 10 שנים, העלות המצטברת של שתי החלופות זהה. נקודת האיזון היא לאחר כ-10 שנים, כלומר עד לשנה זו העלות המצטברת של חלופת הקוצב יקרה יותר, ולאחר מכן, במהלך השנה העשירית מתקבל חיסכון המביא לעלויות דומות בשתי החלופות.
בטבלה 3 שלהלן, כאמור, מוצג בסיס החישוב של הטיפול התרופתי, כפי שבא לידי ביטוי בטבלה 1 :
בטבלה 4 , שלהלן מוצג הפירוט של העלות השנתית להשתתפות מערכת הבריאות/ביטוח לאומי בסיעוד:
השתתפות המדינה בסיעוד חושבה כפי שניתן לראות לפי אישפוז סיעודי בבי"ח, ותמיכה בעלות מטפל לחולה, בהתאם לתעריפים הקיימים. פאנל המומחים העריך את ההתפלגות של הנזקקים לטיפול סיעודי כפי שמוצג בטבלה, היינו שמרבית המטופלים לא יהיו זקוקים לאישפוז סיעודי מלא וקבוע.
טבלה 5 – עלות הטיפול בקוצב מוח:
ראינו איפוא שחלופת הטיפול בקוצב מוח ע"פ 10 שנים זולה מהטיפול התרופתי. בכדי להשלים את ההערכה הכלכלית-רפואית ביצענו הערכת איכות חיי החולים ע"פ 10 השנים בשתי החלופות. ההערכה של הפאנל מבוססת כאמור על המחקרים (3) ,(4) והניסיון המצטבר.
בטבלה 6, ובתרשים 2 ניתן לראות את התוצאות של הערכת הפאנל המבוססות על מחקרים שאמדו את מצב חומרת הפרקינסון באמצעות מדד ה-UPDRS .
תרשים 2:
כפי שניתן לראות פאנל המומחים העניק ציון אפקטיביות טיפול עדיפה לחלופת הקוצב, הבאה לידי ביטוי הן באיכות החיים המושגת בשנה הראשונה, ובקצב ההתדרדרות של החולה בהמשך.
בראייה מצטברת של ערכי ה-QUALYS של החולים בשלושת החלופות התוצאה מוצגת בתרשים מס' 3 שלהלן:
כעת ניתן לבצע את מדד העלות-תועלת, ולחשב את העלות הנדרשת להשגת QUALY אחד בחלופת הטיפול בקוצב בהשוואה לשתי החלופות הקיימות, כפי שמוצג בטבלה 7 שלהלן:
כפי שניתן לראות, הטיפול בקוצב בהשוואה להמשך הטיפול הסטנדטי בתרופות הוא באותה רמת עלות, ומאידך הוא משיג לחולה תוספת משמעותית של 4.1 יחידות QUALYS בטווח של 10 שנים. העלות הנדרשת לקבלת יח' QYALY היא זניחה לחלוטין, 750 ₪. ניתן להתייחס לכך שבטווח הארוך העדיפות של הטיפול בקוצב על פני המשך מתן טיפול תרופתי היא מוחלטת.
מקובל בחישובי עלויות ו-QUALYS רב שנתיות לבצע היוון (הבאה לערך נוכחי) של התוצאות מתוך תפיסה שככל שהתוצאות (עלויות ו-QUALYS ) הן מיידיות יותר, ערכן גבוה יותר. שימוש במקדם היוון של 3% יניב את התוצאות הבאות, שכפי שנראה אינן משנות את התוצאה באופן משמעותי:
טבלה 8 – השוואת חלופות בהוון של 3% לשנה
וכפי שניתן לראות המסקנות דומות: מול המשך טיפול תרופתי העלות לתוספת QUALY היא של 6,000 ₪ בלבד, תוצאה שהיא מאוד cost effective .
ניתוח נוסף בוחן את החלופות על אופק של 3 שנים בלבד. זאת משום שמשרד הבריאות מנחה את מגישי הבקשות לסל הבריאות להציג אופק של 3 שנות טיפול בחלופות השונות. טבלה 9 שלהלן מציגה את התוצאות:
גם בניתוח קצר טווח כזה , שלהערכתנו מוגבל במשמעותו במקרה זה, אנו רואים שחלופת הטיפול בקוצב מוח תכנס להגדרה של cost effective , שכן מול תוספת עלות מצטברת של כ- 94,000₪ , נהנה החולה מתוספת של 1.3 יח' QUALY'S , כלומר עלות של כ-76,000 ₪ ליח' QUALY אחד – פחות מ-17,000 $ - שכאמור נמצא גם בתחום של very cost effective .
ניתוח רגישות:
מכיוון שתוצאות המודל מבוססות על הערכות והנחות, בחנו את תוצאות העלות/תועלת תחת מס' מבחני רגישות. טבלה מס' 10.
בטבלה אנו מנתחים את תוספת העלות לשנת QUALY אחד (כאשר אופק השנים של הניתוח הוא 10 שנים) תחת מס' רגישויות במקביל.
כפי שניתן לראות בטבלה זו "תקפנו" שתי הנחות עבודה משמעותיות: קצב הירידה באיכות חיי החולה שטופל בקוצב (במודל הבסיסי המקדם היה 0.95, כלומר ירידה של 5% במדד איכות החיים מידי שנה), ושיעור הירידה בשימוש בתרופות (במודל הבסיסי הונחה ירידה של 32%). כפי שניתן לראות, התוצאה של תוספת עלות ל-QUALY המתקבלת ברגישות החמורה ביותר (ירידה של 20% בלבד בשימוש בתרופות, מקדם של 0.9 בציון איכות החיים), היא עדיין תוצאה של 7,259 ₪ ליח' QUALY , בטווח של יעילות כלכלית-רפואית טובה מאוד .
עלות למערכת
מכיוון שמדובר בקבוצת חולים קטנה של כמה עשרות המתאימים לחלופת טיפול זו, הרי שתחת ההנחה של 50 חולים בשנה, התקציב לסל הבריאות לשנה הראשונה והשנייה הנדרש מוצג להלן בטבלה 11 :
כלומר, במסגרת סל הבריאות יש צורך במימון של 6 מיל' ₪ לשנת ההכללה הראשונה, אשר תחל להתקזז בחיסכון שצפוי החל מהשנה השנייה בהיקף של כ- 438 אלף ₪ . המימון נטו הנדרש ל-5 השנים הראשונות הוא של 3.17 מיל' ₪.
דיון :
הטכנולוגיה שנבחנה כאן נמצאה כ-cost effective ובהיותה כזו יש מקום לבחון אותה לצורך הכללה בסל הבריאות. בגלל מספר החולים הנמוך יחסית, והתוצאות הקליניות שאינן משביעות רצון של הטיפולים הקיימים, יש מקום לשקול אם לסווג את המחלה כ"מחלה יתומה", ולקדם את הטכנולוגיה הזו בעדיפות מעל טכנולוגיות ותרופות שמעניקות אולי יחס עלות/תועלת טוב יותר.
יש גם מקום להתייחס לכך שהמטופלים הרלבנטים לטיפול הינם במרבית המקרים אנשים בעלי יכולות המסוגלים לתרום לחברה ולכלכלה, במידה והטיפול מאפשר להם תפקוד סביר. איננו נוהגים לקחת בחשבון את העלויות החברתיות של המחלות, היינו המחיר שמשלמת החברה במונחי הפסד תפוקה על מחלתו של הפרט. אין לנו ספק שלו היינו מבצעים ניתוח מלא הכולל גם את המחיר החברתי של המחלה, לחלופת הקוצב הייתה תוצאת עלות/תועלת טובה עוד יותר.
בדיון שהתקיים בפאנל הועלתה הצעה שגיל המטופלים הזכאים לטיפול זה במסגרת הסל יוגבל ל-70 , כדי להבטיח המשך תוחלת חיים סבירה שבה החולה יוכל להנות מהשיפור שישיג הטיפול.
מקורות:
1. פאנל מומחים: ד"ר צבי ישראל, פרופ' אבינועם רכס, ד"ר' ניר גלעדי, ד"ר שרון חסין, ד"ר שפיגלמן
2. A comparison of neuropsychological effects of thalamotomy and thalamic stimulation.
, Schuurman PR, Bruins J, Merkus MP, Bosch DA, Speelman JD., Neurology. 2002 Oct 22;59(8):1232-9.
3. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor, Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM, Merkus MP, Speelman JD, N Engl J Med. 2000 Feb 17;342(7):461-8.
4. Unilateral pallidotomy versus bilateral subthalamic nucleus stimulation in PD: a randomized trial., Esselink RA, Neurology. 2004 Jan 27;62(2):201-7.