לעיתים אנו פוגשים חולים עם רמה גבוהה של PSA בדם החריגה במידת כזו המצריכה התייחסות. כאשר אנו חוזרים על הבדיקה מסתבר כי רמת ה PSA חזרה לנורמה. כמו כן אורולוגים נוטים לתת טיפול אנטיביוטי לחולים עם רמת PSA גבוהה מתוך מחשבה כי מדובר בתהליך דלקתי של הערמונית הגורם לעליית ה PSA . ואכן לעיתים בבדיקה חוזרת לאחר הטיפול רמת ה PSA חוזרת לרמה תקינה. מסתבר כי בעיה זו טורדת גם אורולוגים בעולם.
הסקירה הבאה הוצגה על ידי Christopher P. Evans, MD, FACS מנהל מחלקה אורולוגית, שייך לאוניברסיטת קליפורניה בית ספר לרפואה ע"ש Davis ב Sacramento, CA, USA. בכנס
Winter Urologic Forum - State-of-the-Art in Urology -, Colorado, USA
השינויים ברמת ה PSA לא מפתיעים עם לוקחים בחשבון שריכוז ה PSA בערמונית גדול בערך פי מליון מרמתו בסרום ושינויים קטנים בערמונית עלולים לגרום לעליית רמת ה PSA לערכים חריגים.
מהם אם כך הגורמים הקשורים לתנודות אלה של ה PSA?
מעבדות: קיימים הבדלים בשיטות המדידה של ה PSA במעבדות שונות. לכן רצוי ומומלץ לבדוק את רמת ה PSA באותה מעבדה.
זמן: מסתבר כי כאשר בודקים את תנודות ה PSA במשך שבועיים קיימים הבדלים של כ 14% - 17% בין הבדיקות השונות בכל מרכיבי ה PSA (כללי, חופשי וכו').
Eastham דווח שכאשר משווים בין בדיקות שנתיות של PSA ב 26%-37% מהנבדקים בהם נמצאה רמה לא תקינה של PSA ערכי ה PSA חזרו לרמה תקינה בבדיקה כעבור שנה. וב 45%-55% מהגברים עם PSA מוגבר בבדיקה ראשונה הערכים חזרו לנורמה כעבור 4 שנים. ומתוכם ב 65%-83% ערכי ה PSA נותרו ברמה תקינה לאחר מכן. ב40%-53% מהנבדקים בהם הומלצו ביופסיות ערמונית ירדה רמת ה PSA במרוצת 4 שנים לערך שלא היה מצדיק ביופסיה. לפיכך נראה כי רצוי לקבל תוצאות של שתי בדיקות PSA חריגות לפני החלטה על ביצוע ביופסיות ערמונית.
עונתיות: בעבודה אירופאית בנושא screening של שאת הערמונית בצרפת הסתבר כי ערכי PSA שנמדדו בקיץ היו גבוהים יותר מאשר אלה שנלקחו בעונות אחרות. ממצאים אלה העלו ב 23% את הסיכוי להיות מופנה לביופסיות ערמונית בתקופת הקיץ.
תרופות: Finasteride ו Dutasteride מוכרות כתרופות המשפיעות על רמת ה PSA . התרופות מורידות הן את ה PSA הכללי והן את החופשי והיחס בניהם לא משתנה. כך שירידה ביחס בין הPSA הכללי לבין החופשי בצורה בולטת עלולה להיות קשורה לשאת הערמונית. גברים רבים משתמשים ב Finasteride במינון של 1 מ"ג למניעת נשירת שער. שימוש זה יכול להוריד את רמת ה PSA בכ 40% בגברים בגילאי 40-49 וב 50% בגברים בגילאי 50-59.
התרופה הצימחית saw palmetto לאחר שנבדקה Double blind randomized multicenter trial לא משפיעה על רמת ה PSA בדם.
טיפול אנטיביוטי: טיפול אנטיביוטי בנבדקים עם PSA גבוה נראה הגיוני. הדבר הוא
Cost effective הואיל ובמידה ורמת ה PSA תרד לאחר טיפול אנטיביוטי נוכל למנוע את ביופסיות הערמונית. יש לזכור כי קיימת עלות כספית לשימוש באנטיביוטיקה, הטיפול עלול לגרום לתופעות לוואי, ויצירת עמידויות לאנטיביוטיקה. Schaeffer דווח כי טיפול בקינולונים במשך 28 יום בחולים עם דלקת כרונית של הערמונית הוריד את ערכי ה PSA הממוצע מ- ng/ml 8.3 ל ng/ml 5.3 . הטיפול האנטיביוטי הוריד ב 42% מהחולים את ערכי ה PSA שהיו מעל ng/ml 4 לנמוך מ ל 4 ng/ml .
Catalona בדק את נושא PSA velocity וטיפול אנטיביוטי במספר לא גדול של חולים עם PSA מוגבר ודלקת ערמונית כגורם לכך. הסתבר כי 36% מהנבדקים היו עם negative PSA velocity. בשליש מאלו שעברו ביופסיות ערמונית נמצא שאת. כל הנבדקים בהם לא היה שינוי ברמת PSA לאחר טיפול אנטיביוטי או שהייתה עליה נוספת (positive PSA velocity ) עברו ביופסיות ערמונית וברובם נמצאה שאת. על סמך ממצאים ראשוניים אלה מסכם Dr. Catalona שירידה ב PSA לאחר טיפול אנטיביוטי לא שוללת קיום שאת הערמונית. וכמובן חוסר ירידה ברמת ה PSA רומז לכוון של שאת הערמונית. כך שלדעתו בדיקות חוזרות של PSA מספקות מידע חשוב על מצבו של הנבדק.
המלצות:
-
מומלץ לבצע בדיקת חוזרת של בדיקת PSA ראשונית חריגה ברמתה ללא שימוש באנטיביוטיקה.
-
רצוי להמליץ לחולה לא להגיע לשפיכה 48 שעות לפני הבדיקה החוזרת של ה PSA.
-
כדאי לחזור על הבדיקה באותה מעבדה בה בוצעה הבדיקה הראשונה.
-
מומלץ להוסיף בדיקת שתן לכללית ותרבית, בזמן בדיקת ה PSA החוזרת.
-
במידה ומבוצעת בדיקת נוזל ערמונית - כמות כדוריות לבנות מעל 20 בשדה תומכת באבחנה של דלקת ערמונית.
-
לפי תוצאות תרבית הנוזל יש לשקול טיפול אנטיביוטי.
-
תנודות משמעותיות ברמת ה PSA צריכות להעלות את החשד לדלקת ערמונית כסיבה לתנודות אלה. באוכלוסיה זו ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי במשך שבועיים. אבל המלצה זו היא nonevidence based practice .
-
יתכן ושימוש ב PSA velocity יעזור בבחירת החולים המופנים לביופסיות ערמונית. בנבדקים אשר כן קיבלו טיפול אנטיביוטי בקינולונים רצוי לדחות את ביצוע הביופסיה לחודש לאחר הטיפול עד שפלורת החיידקים חוזרת למצבה הטיבעי.
References:
Eastham JA et al JAMA 289 2695-2700, 2003
Ornstern DK et al J. Urol 157 219-228, 1997
Schaeffer AJ et al J. Urol 174 161-164, 2005
Michelle Ramirez, DO, William J. Catalona, MD, Christopher P. Evans, MD ,
Presented by Christopher P. Evans, MD, at the 32nd Winter Urologic Forum - State-of-the-Art in Urology - January 25-29, 2008 - Vail, Colorado, USA