כריתה רדיקלית של הערמונית מבוצעת בדרך כלל בגישה רטרופובית פתוחה, בגישה "סגורה" לפרוסקופית וגישה סגורה לפרוסקופית בעזרת רובוט.
הסקירה הבאה הוצגה בכנס אורולוגים שנערך לפני מספר ימים ב Elbow Beach Resort שבברמודה. ( Postgraduate Institute for Medicine's - Masters in Urology ).
שני המחברים Michelle L. Ramirez ו מנהל המחלקה האורורלוגית
Christopher P. Evans מאוניברסיטת קליפורניה מרכז הסרטן ע"ש Davis מסקרמנטו בקליפורניה השוו בין השיטות השונות לכריתה רדיקלית של הערמונית.
הגישה הרטרופובית היא הגישה הפתוחה המקובלת ביותר מאפשרת שדה ניתוח רחב, שמירה על ה neurovascular bundles ובעלת סיכוי נמוך לשולי ניתוח חיוביים לשאת. הגישות הלפרוסקופיות הן זעיר פולשניות ומלוות בפחות כאב לאחר הניתוח. הן מורכבות יותר בחולים עם ניתוחי בטן ואגן קודמים, בהשמנה קיצונית, בערמונית הגדולה מ 100 ג"ר, במידה והייתה קרינה קודמת, טיפול הורמונלי או ניתוחי ערמונית קודמים. הגישה בעזרת הרובוט Robotic assisted (RALP) ) היא טכניקה מתקדמת, עם ראיה תלת ממדית המקלה על תפירת ההשקה ביו השופכה לשלפוחית ומקלה על הפרדת אפקס הערמונית.
בחירת שיטת הניתוח כמובן מותנית בהעדפת המנתח וניסיונו. כמו נלקחים בחשבון מאפייני החולה, מבנה גופו, שלב המחלה, והתוצאות המידיות התפקודיות (שליטה בהשתנה ותפקוד מיני) וכמובן התוצאה האונקולוגית. קיימת בעיתיות בהשוואת תוצאות הניתוחים השונים הואיל ולא קיימים פרסומים שבהן החולים חולקו אקראית לקבוצת ניתוח פתוח או סגור. קיים חוסר במגוון של מנתחים, יש השפעה לבחירה הסלקטיבית של החולה, וחוסר שיטות הערכה סטנדרטיות של התוצאות. בהערכת התוצאות לאחר הניתוח נלקח בחשבון משך הניתוח, כאב, סיבוכים, איבוד דם, משך אשפוז. תמותה היא נדירה בכל שיטות הניתוח.
משך הניתוח: כפי שסוכם מ 54 מאמרים היה כ 147 דקות בניתוח הפתוח, 227 דקות בניתוח לפרסקופי, ו 164 ביתוח הרובוטי.
כאב בתר ניתוחי: המחברים ציינו תוצאות של 314 חולים שנותחו ללא חלוקה אקראית לסוג הניתוח. הסתבר כי רק ביום הראשון צרכו המנותחים בשיטה הפתוחה יותר מורפין מאשר אלה שנותחו בשיטה הרובוטית. ככלל רוב רמות הכאב היו לא גבוהות בשתי השיטות.
סיבוכים: בדיקת הסיבוכים הייתה לפי Clavien classification (דרגה I - סיבוכים מינוריים, דרגה II - מתן דם או תרופות אחרות מאשר נגד בחילה כאב וכו', דרגה III צורך בפעולה כמו ניתוח, אנדוסקופיה או רדיולוגיה פולשנית, דרגה IV – סיבוך מסכן חיים העברה ליחידה לטיפול נמרץ או סיבוך מוחי. ועד דרגה V מוות) סך כל הסיבוכים בניתוח הפתוח היה 10.3% בניתוח הלפרוסקופי 15.6% ובגישה הרובוטית 6.6%. כשסיבוך בדרגה 3-4 נצפה בניתוח הפתוח ב 4.0% בניתוח הלפרוסקופי ב 6.2% ובניתוח הרובוטי רק ב 1.3%.
איבוד דם: בשתי השיטות הסגורות בגלל לחץ הגז בבטן נצפה פחות איבוד דם מאשר בניתוח הפתוח וממילא גם פחות החזר דם.
משך האשפוז: ככלל האשפוז נמשך ימים ספורים לאחר שלושת סוגי הניתוח כאשר לדעתם המציגים ניתן לשחרר מנותח גם לאחר ניתוח פתוח לאחר יום אשפוז אחד. משך האשפוז הקצר ביותר היה 1.2 ימים בניתוח הרובוטי והממושך ביותר 4..4 ימים בניתוח הפתוח.
שליטה בהשתנה: גם כאן כפי שנאמר קשה מאד להשוות בין השיטות. בשלושת השיטות כ 95 מהחולים מגיעים לאחר כ 18 חודש לשליטה בהשתנה.
תפקוד מיני: במידה ומצליחים לשמור על neurovascular bundles דו צדדית בגישה הרובוטית 97% מהנתוחים בגישה הרובוטית שומרים על יכולת זיקפתית, 76% בגישה הלפרוסקופית והפתוחה.
שוליים חיוביים: ניסיון בשיטה הניתוחים מהווה חלק חשוב השארת שוליים חיוביים לאחר הניתוח. ללא קשר לשב המחלה בניתוח הפתוח 23.5 מהחולים יהיו עם שוליים חיוביים, 19.6% לאחר הניתוח הלפרוסקופי ו 12.5% לאחר הניתוח הרובוטי.
עליה ב PSA : שנות המעקב הן לא זהות כשלמנותחים בגישה הרובוטית משך מעקב הקצר ביותר. 91% ממנותחי הגישה הרובוטית היו במשך כ 36 חודשים ללא עלייה ב PSA. קבוצה אחרת שהייתה במעקב של 4.5 שנים לא היה הבדל משמעותי בין המנותחים בניתוח הפתוח (75% ) למנותחים בגישה הלפרוסוקפית (84%).
עקומת למידה : נדרשים כ 250 ניתוחים כדי להרגיש נוח מבחינת המנתח ולהוריד את אחוז החולים עם השוליים החיוביים מ 18% לאחר 10 ניתוחים ל 10.7% לאחר 250 ניתוחים.
לסיכום המציגים ממליצים למי שמעוניין להיכנס לנושא הניתוחים הרובוטיים לעשות כך שמידה וניתוחים רדיקליים של הערמונית הם חלק נכבד מהעיסוק שלו, נותרו לו כ 7-8 שנים לעסוק בכך, יש לו כמות חולים מספקת, תמיכה של בית חולים וצוות יעודי לניתוחים בעזרת רובוט.
להלן רשימת המאמרים עליהם התבססו המציגים.
Berryhill R, et al., 2008, J Urol, Webster TM, et al., 2005, J Urol, Tewari A, et al., 2003, BJU Int, Nelson et al., 2005, J Urol , Begg et al , 2002, NEJM,346:1138, Lu-Yao et al, 1999, Urology, 54: 301, Vickers AJ, et al., 2007, J Natl Cancer Inst
Presented by: Christopher P. Evans, MD, at the Masters in Urology Meeting - July 31, 2008 - August 2, 2008, Elbow, Beach, Bermuda