בגיליון ספטמבר של ירחון American Journal of the American Society of Echocardiology פורסמו הנחיות חדשות להערכה של מסתמים מלאכותיים.
המלצות חדשות אלו אומצו בידי חמישה ארגונים מקצועיים, לרבות ה-American College of Cardiology Cardiovascular Imaging Committee, ה-Cardiac Imaging Committee של ה-American Heart Association (AHA), ה-European Association of Echocardiography של ה-European Society of Cardiology, ה-Japanese Society of Echocardiography וה-Canadian Society of Echocardiography.
החוקרים מסבירים כי במשך ארבעים השנים האחרונות, פותחו מגוון רחב של מסתמים מלאכותיים במטרה להביא לשיפור תפקוד זרימת הדם, השגת שיפור באורך חיי המסתם (Durability) והורדת שיעור הסיבוכים. למרות זאת, לא קיים מסתם אידיאלי, וכל המסתמים המלאכותיים נוטים לפגיעה תפקודית בשלב זה או אחר. ההנחיות העדכניות הינן חיוניות לדבריהם לצורך ביצוע הערכתם של מסתמים מלאכותיים ומדגישות את חשיבות הבדיקה האקוקרדיוגרפית.
בהתבסס על סקירת הפרסומים המדעיים והרפואיים ויצירת קונצנזוס של פאנל מומחים בינלאומי, ההנחיות החדשות ממליצות על ביצוע בדיקת אקוקרדיוגרפיה (אקו-לב) עם דופלר כגישה המועדפת לשם הערכה בלתי-פולשנית של מסתמים מלאכותיים. פרמטרים חיוניים שיש להעריכם כוללים את קו המתאר של סיגנל מהירות ה-jet, שיא מהירות זו והגרדיאנט, מפל הלחצים הממוצע, אינטגרל המהירות-זמן של ה-jet, וכן אינדקס המהירות על פי דופלר.
לדברי החוקרים, בדיקת אקו-דופלר הינה הבחירה המועדפת כיום לשם הערכה וטיפול במסתמי לב מלאכותיים כמו גם במסתמי הלב הטבעיים. בדיקות הדמיה של המסתם המלאכותי בנוסף למדורי הלב הכרוכים בו הינן חיוניות לצורך הערכה תפקודו הכולל והערכת הנרחבות של Re-modeling הפיך של מדורי הלב לאחר הניתוח.
בנוסף לסקירת השיטות של בדיקות אקו-לב ודופלר המשמשות להערכת מסתמים מלאכותיים, ההצהרה מציעה גם המלצות והנחיות כלליות בנוגע להערכת התפקוד של מסתמים מלאכותיים באמצעות שיטות אחרות. כמו כן, מודגשים שיקולים תוך-ניתוחיים בנוגע לחולה ובנוגע לסיבוכים של מסתמים מלאכותיים. עם זאת, סוגיות של טיפול רפואי של החולה המושתל ושיקולים לניתוח חוזר בעקבות סיבוכים של המסתם המלאכותי אינם כלולים בהצהרה הנוכחית.
האפשרויות הטיפוליות בהיצרות או אי ספיקת מסתם משמעותיות המודינמית כוללות תיקון, ניתוח לתיקון המסתם (Valvuloplasty) או החלפת המסתם במסתם מלאכותי. על אף שאי ספיקה מיטרלית או טריקוספידלית מטופלות פעמים רבות באמצעות תיקון המסתם, ישנה עלייה בשיעור ביצוע ניתוחים להחלפת מסתם, ובמיוחד בקרב מבוגרים, מציינים החוקרים.
הערכת התפקוד של המסתם המלאכותי ותקינותו עלולה להיפגע על ידי האופי הלא-ספציפי של תסמיני פגיעה תפקודית, אשר עלולים להידמות לאלו של כשל חדרי,יתר לחץ דם ריאתי, מחלה או ניוון של מסתמי הלב האחרים, או אפילו מחלה שאיננה לבבית כלל. לדברי החוקרים, למרות שהבדיקה הגופנית עשויה להסב את תשומת לבו של הקלינאי לקיומה של פגיעה תפקודית מסתמית משמעותית, פעמים רבות יש צורך בכלים אבחנתיים לצורך הערכת התפקוד המסתמי.
הראיון הרפואי והבדיקה הגופנית של החולה עם מסתם מלאכותי צריכים להיעשות בצורה מקיפה, ולכלול קביעת התאריך של החלפת המסתם, סוג המסתם וגודלו, גובה, משקל ושטח פני גוף החולה, תסמינים מהם סובל וכן בדיקה קרדיווסקולארית הכוללת מדידת הדופק ולחץ הדם.
כמו כן, יש לטענת החוקרים לבצע בדיקות הדמיה של המסתם המלאכותי בכמה היבטים על מנת להעריך את תנועת העלעלים או ה-Occluder, הסתיידות של העלעלים, צפיפויות חריגות באקו' על גבי מרכיבי המסתם השונים ותקינות ותנועת ה-Sewing ring של המסתם.
בהשוואה להערכתם של מסתמים טבעיים, בדיקת אקוקרדיוגרפיה של מסתמי לב מלאכותיים הינה מאתגרת יותר לביצוע ולפירוש. באופן חלקי, קשיים אלו נובעים מכך שכמעט כל המסתמים החלופיים הינם חסימתיים באופיים. מידת החסימה משתנה לדברי החוקרים על פי סוג המסתם המלאכותי וגודלו. לפיכך, קשה יותר להבחין בין ההמודינמיקה החסימתית הקשורה למבנה המסתם, לבין זו של חסימה קלה הנובעת משינויים פתולוגיים או מחוסר התאמה בין המסתם המלאכותי לבין החולה המושתל.
לפיכך, היסטוריה רפואית לבבית הינה חלק חיוני מההערכה האקוקרדיוגרפית על מנת לתעד את סוג וגודל המסתם המלאכותי. בדיקות הדמיה סדרתיות נדרשות אף הן על מנת להשוות את השינויים להדמיה הראשונית שבוצעה לאחר הניתוח, באופן המאפשר הערכה מדויקת של התפקוד המסתמי.
החוקרים מוסיפים כי אי ספיקה קלה או חסרת משמעות דרך המסתם עלולה להתרחש עם מרבית המסתמים המלאכותיים ועם מרבית המסתמים הביולוגיים, עם תבניות שונות של רגורגיטציה 'פיזיולוגית' בתלות במבנה המסתם החלופי.
תתכנה הפרעות טכניות בהדמיית המסתם המלאכותי המקשות על הדמיית הסילון החוזר של דם הקשור במסתם. לפיכך, לשם ביצוע בדיקת Tranthoracic echocardiograghy (TTE) מלאה יש צורך בזוויות רבות של המתמר ובשימוש בהיבטים שהינם off-axis. בנוסף, לעיתים יש צורך בבדיקת דופלר ממושכת לצורך איבחון באותם מקרים נדירים בהם חושדים בחסימה לסירוגין.
בהשוואה להערכתם של מסתמים טבעיים, בהערכה של אלו המלאכותיים סביר יותר כי יהיה צורך בהדמיית Transesophageal echocardiography (TEE). שיטה זו מועילה על מנת לבחון את מבנה המסתם המלאכותי ואת הסיבוכים העלולים להתלוות לו, כגון אי ספיקה, ובמיוחד בעמדה המיטרלית.
הערכה אקוקרדיוגרפית של תפקוד מסתם מלאכותי הרוויחה רבות לדברי החוקרים מהשיפורים האחרונים בהדמייה תלת-מימדית בזמן אמת מההדמיה הנעשית דרך החזה, ובמיוחד מזו הנעשית דרך דופן הושט. בפעם הראשונה עם אולטראסאונד, הם מוסיפים, הדמיית תלת מימד מציעה כלי משמעותי להדמיית התנועה של מנגנון המסתם כולו ושל הטבעת ההיקפית שלו, באופן שעשוי לשפר את ההערכה של תפקוד המסתם המלאכותי. יתרה מזו, שיטה זו עשויה להקל על ההבחנה בין אי התאמה בין המסתם לחולה, לבין חסימה של המסתם, הם טוענים.
בנוסף, השימוש בדופלר צבעוני עשויה לקדם את המדידות של התלכדות הזרימות, ה-Vena contracta ומידת נרחבות הסילון במדור המקבל, באופן המאפשר כימות מדויק יותר של אי הספיקה של המסתם התותב. בהתבסס על ניסיון קודם, יישומים עתידיים של הדמיית TEE תלת מימדית בזמן אמת יכללו ככל הנראה הכוונה של התערבויות הנעשות דרך העור בחולים בסיכון גבוה לרגורגיטציה סביב המסתם.
החוקרים מסכמים כי ביצוע בדיקת דופלר תוך שימוש בצבע ובמודליות ספקטראליות, משחקת תפקיד מרכזי בהערכת התפקוד של המסתם התותב והסיבוכים הכרוכים בו, וזאת בשל המגבלות של הדמיה בלבד, ובמיוחד כשמדובר במסתמים מכאניים. לדבריהם, יש צורך בהמשך המחקר בתחום לגבי הערכים התקינים של מדדים שונים של התפקוד המסתמי והשלכותיהם הפרוגנוסטיות באוכלוסיה הפדיאטרית.
J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:975-1014