מאת מערכת אי-מד
פרופ' אוליבייה סיטבון, מומחה בינ"ל בנושא יתר לחץ דם ריאתי, מהמרכז הרפואי Bicêtre שבפאריז, שהוזמן לישראל ע"י ניאופרם ישראל לסבב הרצאות בדצמבר 2012, פתח את הרצאתו, שנערכה במרכז הרפואי בילינסון, בסקירה על המגמות וההתקדמות בתחום הטיפול ביתר לחץ דם ריאתי (PAH ). לפני 20 שנה, היו בידי הרופאים תרופה אחת או פרוצדורה בודדת של השתלת ריאה ואילו היום יש מגוון רחב של טיפולים, הכולל שבע תרופות. בנוסף, הטיפול פחות מורכב.
פרופ' סיטבון הציג נתונים מהספרות המדעית, שהראו ששיעור ההישרדות, שנה לאחר האבחון והטיפול, עומד על 91% ואחרי שלוש שנים על 58%.
לדעתו של פרופ' סיטבון, הגורמים העיקריים לשיפור בתוצאות הטיפול הינם: אבחנה וטיפול מוקדמים יותר, כמו גם אימוץ אסטרטגיה של טיפול מכוון מטרה, תוך שימוש בשילובים תרופתיים בשלב מוקדם.
הגדרת מטרת הטיפול, לפי גישתו של פרופ' סיטבון, הינה השגת תפקוד ותוחלת חיים נורמליים או קרובים לנורמליים. כדי להשיג מטרות טיפול אלו דרושה התערבות מוקדמת עם טיפול משולב, אחרת לא ניתן יהיה להשיג את מטרות הטיפול.
גישה זו מקבלת דירוג של 1C בהמלצות האירופאיות, כאשר 1 – מעיד על חוות דעת חיובית של המומחים בתחום, C - מעיד שחסרות עדויות מחקריות טובות לאפקטיביות של גישה זו.
יישום הגישה הוצג גם באמצעות האלגוריתם הטיפולי, המגדיר כיעדים: מרחק הליכה במשך 6 דקות (MWD 6) ותפקוד ריאות. באלגוריתם נבחנת יעילותו של כל קו טיפול כבסיס להחלטה האם לדבוק בטיפול הנוכחי או להתקדם לשלב הטיפול הבא, עד להשגת מטרת הטיפול.
באלגוריתם מודגם טיפול קו ראשון עם נוגד ERA – כדוגמת בוסנטן, ובהמשך קווי טיפול נוספים: סילדנפיל, לאחריו אילופרוסט באינהלציה, בהמשך אילופרוסט במתן תוך ורידי, ולבסוף כקו אחרון - השתלת ריאה.
כמו כן, פרופ' סיטבון הראה כי גישה זו של הוספת סילדנפיל לבוסנטן הוכחה כמשפרת הישרדות במחקר קליני, בהשוואה לגישה טיפולית קודמת.
בהמשך הציג פרופ' סיטבון את הגורמים הפרוגנוסטיים (דמוגרפיים, קליניים, תפקוד במאמץ ועוד) שיש לקחת בחשבון, הן בתחילת הטיפול והן בהמשך לצרכי מעקב.
על בסיס הערכת הגורמים הפרוגנוסטיים הציג פרופ' סיטבון סכמה להערכת הצלחת הטיפול, תוך שימוש בקריטריונים תפקודיים שונים (מצב יציב ומספק, יציב אך לא מספק, לא יציב ולא מספק).
התהליך שמציע פרופ' סיטבון הוא:
- לקבוע יעדי טיפול בהתאם למאפייני המטופל
- להגדיר מצב המטופל הנוכחי (מצב יציב ומספק, יציב אך לא מספק, לא יציב ולא מספק).
- קביעת הטיפול בהתאם (ללא שינוי במצב מספק, חיזוק הטיפול במצבים האחרים)
בכל מקרה יש לבצע התאמת טיפול אישית, תוך לקיחה בחשבון של גורמים שונים (משקל, מחלות רקע ועוד) ולהמשיך עם ניטור ומעקב רציפים תוך ביצוע הערכות מצב ותפקוד מידי תקופה.
למעקב חשיבות קלינית רבה כפי שגם נמצא במחקר שפורסם לאחרונה.
כמו כן, הציג פרופ' סיטבון הצעות חדשות ליעדי טיפול, שיידונו במפגש צוות המשימה הבינ"ל, שיתקיים בפברואר 2013 וכן הציג את השילובים התרופתיים השונים האפשריים והמומלצים.
לסיום הדגים פרופ' סיטבון שימוש בגישה זו באמצעות הצגת מקרה קליני שבו הראה מהלך טיפול משולב במטופלת עם PAH לאחר אי הגעה ליעד מספק בטיפול ראשוני (התחלה עם בוסנטן, הוספה של סילדנפיל ובהמשך גם אפופרוסטינול).
פרופ' סיטבון דן באפשרות של התחלת טיפול בחולים הקשים יותר באמצעות טיפול משולב (Upfront ). כרגע המידע הקליני אינו מספק ואינו מאפשר הצגת מובהקות, אך המגמה נראית חיובית.
במרכז הרפואי Bicêtre בו עובד פרופ' סיטבון, הצטברו נתונים לפיהם שילוב בוסנטן עם אפופרוסטינול היה אפקטיבי יותר מאפופרוסטינול לבד.
פרופ' סיטבון הציג מחקר נוסף שבו החלו בטיפול משולב משולש (בוסנטן +אפופרוסטינול + סילדנפיל) בחולים קשים. במחקר הודגם שיפור דרמטי תוך כארבעה חודשי טיפול בלבד בכל הפרמטרים שנבדקו, כולל רמת יתר לחץ הדם הריאתי.
מחקר קליני חדש, שעדיין לא הסתיים, בוחן גישות אסטרטגיות משולבות. תוצאות צפויות עד 2015.
לסיכום: פרופ' סיטבון מציין ש-PAH היא עדיין מחלה מסכנת חיים ומדגיש שלאבחון מוקדם ולטיפול משולב, אחרי הגדרת יעדים מותאמים לכל חולה, יש משמעות רבה בהצלחת הטיפול.
להרצאה המלאה – נא הקליקו כאן