לא רבים מכירים את המחלה 'נאזל פוליפוזיס' שבד"כ מופיעה יחד עם סינוסיטיס כרונית. המינוח הרפואי בראשי תיבות מכונה:CRSWNP. מה שבטוח, שהסובלים ממנה, סובלים מאד ובעיקר מאיכות חיים מאד ירודה. התסמינים העיקריים הם חסימה אפית והיעדר חוש ריח וטעם, הנגרמים בעקבות פוליפים הממלאים את חללי האף ומערות הפנים. ד"ר טל מרשק, מנהל יחידת רינולוגיה בבי"ח 'המרכז הרפואי לגליל' בנהריה ומומחה למחלות אף וסינוסים וניתוחי בסיס גולגולת מרחיב על התופעה ועל עידן חדש בטיפול במחלה שלפחות 4% מהאוכלוסיה סובלת ממנה (מאד).
למעשה, מדובר במחלה מאד שכיחה עם 12% מהאוכלוסייה הכללית שסובלים מנזלת וסינוסיטיס כרונית, כאשר 4% מהם יסבלו גם מפוליפים נאזליים. בנוסף לכך, כמחצית מהחולים הללו יסבלו גם ממחלת האסטמה. בחולים עם פוליפים, יש שכיחות גבוהה יותר לעומת האוכלוסייה הכללית של אסטמה, ולרוב הם יסבלו מאסטמה קשה יותר לעומת מטופלים ללא נאזל פוליפוזיס.
הסובלים מפוליפים אפיים יסבלו מ"אף סתום" באופן כרוני. על רקע זה גם נחירות, נשימה דרך הפה והסימפטומים שהכי מטרידים את המטופלים (מה שעלה במחקרים), היא הפגיעה בחוש הריח ובהמשך גם בחוש הטעם מאחר ושני אלו קשורים אחד בשני.
האבחנה של פוליפים אפיים נעשית בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת ( צילום לא פולשני שנועד לתת תמונה תלת-ממדית של פנים הגוף) ובדיקה אנדוסקופית.
הטיפול בדלקת הכרונית מתבסס בעיקר על סטרואידים באמצעות תרסיסי אף או בליעת כדורים לפרק זמן מוגבל. מטופלים שלא משתפרים תחת טיפול שמרני מופנים לניתוח סינוסים. שם הניתוח הינ וFESS (functional endoscopic sinus surgery), אשר במרבית המקרים מוביל לשיפור משמעותי באיכות חייהם. הניתוח למעשה מאפשר למטופלים לשלוט במחלתם באופן מקומי בצורה יעילה יותר.
למרות ששם הניתוח זהה (FESS), אופן ביצוע הניתוח שונה בין המנתחים ומכיוון שמדובר לרוב במקרים מורכבים, ישנה עדיפות לביצוע הניתוח ע"י מנתח המיומן בסוג ניתוחים זה.
יחד עם זאת, בחלק מהחולים, 10-15%, למרות שעברו ניתוח על ידי רינולוג מיומן ואף הקפידו על טיפול, הדלקת ממשיכה להיות פעילה ולא נשלטת. עבור חולים אלו, עד לא מזמן לא היו קיימות אפשרויות טיפול יעילות נוספות מלבד קורסים חוזרים של סטרואידים וניתוחים חוזרים, דבר שהוביל לתסכול רב למטופלים וגם לרופאים המטפלים.
מושג חשוב –Type 2 Inflammation
עבודות מדעיות חדשות תומכות כי סוג הדלקת הכרונית שאחראית על חולים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף (CRSWNP) מכונה 'דלקת סוג 2' (Type 2 Inflammation) . ניתן לאבחנה בשכיחות גבוהה גם בחולים עם נזלת כרונית ללא פוליפים באף. נמצא כי רמה גבוהה מהנורמה של אינטרלוקינים (חלבונים) IL4, IL5, IL13 ותאי דלקת (אאוזינופילים), ו - IgE(תאי אלרגיה), קשורים קשר הדוק ל'דלקת סוג 2'. אחד המאפיינים החשובים בדלקת סוג 2 הוא הסננה של אאוזינופילים (תאי דלקת) ושינוים הנובעים ברקמה, עקב ציטוקינים מסוג IL-4, IL-5 וIL-13 (חלבונים קטנים אשר מהווים את הבסיס לתקשורת בין תאי מערכת החיסון ובין תאים השייכים לרקמות הגוף). דלקת זו מופיעה גם בדרכי הנשימה של מרבית מחולי אסטמה קשה.
גישה חדשה - לכל חולה נאזל פוליפוזיס מחלה משלו
העידן הנוכחי ברפואה מתקדם למגמת "טיפול מותאם אישי" במגוון רחב של מחלות. היום יותר מתמיד מגיעים לחקר הפיזיולוגי הביולוגי של המחלה ומוצאים את פרופיל המחלה המדוייק של החולה ברמת התאים. מה שעד לא מזמן היה נחלת המאבק בסרטן, חולש לתחומים רבים, ביניהם גם תחום האלרגיה, האימונולוגיה, הרינולוגיה ועוד. במחלת נאזל פוליפוזיס נמצאו לאחרונה במחקרים של השנים האחרונות שינויים בין החולים. עם הממצאים מגיעים הפתרונות.
חידושים בטיפול - בשנים הממש אחרונות חלה תפנית בגישה הטיפולית בנאזל פוליפוזיס: הוחל שימוש בתרופות ביולוגיות אשר מטרתן העיקרית, היא חסימת פעילות הציטוקינים אשר מדרבנים את התהליך הדלקתי הכרוני (אאוזינופילי) במערות האף. הפריצה הטיפולית בנאזל פוליפוזיס בתרופות ביולוגיות נבעה בשל הצלחתן בטיפול בחולי אסטמה קשה, אשר חלקה סובל מתהליך דלקתי דומה בדרכי נשימה. בעקבות מחקרים מוצלחים שהדגימו יעילות טיפולית, אישר לאחרונה מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) את השימוש בתרופה הביולוגית הראשונה דופילומאב (Dupilumab) לטיפול בחולים הסובלים מדלקת סינוסים כרונית המלווה בפוליפים אפיים. התרופה גם נמצאת כבר בסל התרופות עבור אטופיק דרמטיטיס ואסטמה קשה שגם להן בסיס של דלקת סוג 2. התרופה ניתנת בזריקה תת עורית כל שבועיים והוכחה כיעילה (1) בטיפול בדלקת כרונית של הסינוסים המלווה בפוליפים אפיים. מדובר בפריצת דרך טיפולית עבור החולים, בכך שהיא מקטינה את הצורך בשימוש בסטרואידים וניתוחים ומשפרת את איכות החיים. (התרופה מוגשת לסל התרופות בימים אלה להתוויה זו) ואני בטוח שהעידן הבא לטיפול בנאזל פוליפוזיס יהיה עידן טיפולים ביולוגים שידעו להתאים את עצמם לרמות אאוזינופילים, ורמות אלרגיה מדוייקות (Ige) וציטוקונים שאוזכרו, כך שנראה מהפיכה בטיפול ב NP כמו שראינו בטיפול באסתמה קשה.
חשוב להדגיש שיעילות התרופה נשמרת כל עוד המטופל מזריק את התרופה. הוכח שהפסקת הטיפול מוביל לחזרת התלונות תוך פרק זמן יחסית קצר. הטיפול מיועד למחלה כרונית שיכולה להימשך עשרות שנים. המחקרים בשלב זה, מראים שהתרופה בטוחה יחסית בטווח של שנה.
לסיכום דבר, הרי שמדובר במחלה מורכבת וכרונית עם אפשריות טיפול מגוונות. לפיכך, אנו ממליצים למטופלים הסובלים מסינוסיטיס כרונית עם פוליפים לפנות לרינולוג, שהינו רופא מומחה אף אוזן גרון המתמחה בטיפול בדלקות מורכבות של האף והסינוסים. רופא המומחה לבעיה זו יידע באופן הטוב ביותר להתאים את הטיפול היעיל ביותר עבור חולים אלו.
מקורות :
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0140673619318811