ה-CDC (Centers for Disease Control and Prevention) הוציא המלצות טיפול חדשות בגונוריאה, שפורסמו במהדורת אפריל של Morbidity and Mortality Weekly Report. ההנחיות החדשות הממליצות על טיפול ב-cephalosporin הן תגובה לעמידות של גונוריאה ל-fluoroquinolones, אשר נפוצה כיום בארצות הברית בקרב הטרוסקסואלים וגברים המקיימים יחסי מין עם גברים.
גונוריאה היא המחלה הזיהומית השנייה הכי נפוצה בארצות הברית, כאשר בערך 340,000 מקרים דווחו בשנת 2005. ד"ר דוגלס ג'ון, מנהל מחלקת מניעת מחלות המועברות במגע מיני, ציין כי כמו מרבית ה-STD (מחלות המועברות במגע מיני), גונוריאה לא מאובחנת ולא מדווחת דיו, ההערכות הן שפי 2 מהאנשים מודבקים במחלה. התקדמות ניכרת נעשתה בהורדת העול של גונוריאה במהלך השנים כתוצאה ממאמצי המניעה, אבחון וטיפול יעיל במחלה.
עליה בשיעורי העמידות של גונוריאה ל- fluoroquinolonesהופיעה קודם בהוואי ובקליפורניה, דבר שהוביל את ה-CDC להמליץ בשנת 2000 ו-2002 בהתאמה, שלא להשתמש ב- fluoroquinolones כטיפול בזיהומי גונוריאה במדינות אלה. בשנת 2004, העלייה בשיעורי העמידות של גונוריאה ל- fluoroquinolones בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים הביאה את ה-CDC להמליץ נגד שימוש ב- fluoroquinolones בקבוצת מטופלים אלה.
חלק מההצלחה בשליטה על מחלה זו הייתה היכולת לטפל באורגניזם המשתנה עצמו. גונוריאה הוכחה כדי יעילה בניווט סביב התרופות המשמשות למאבק בה, כאשר קודם הופיעה העמידות לפניצילין, אחר כך ל- tetracycline ולאחרונה ל- fluoroquinolones. מטרת ההמלצה של הטיפול היא לרפא 95% או יותר מזיהומי גונוריאה, כאשר כיום הגענו לרמה של עמידות המאיימת על היכולת שלנו לשלוט במחלה בקרב האוכלוסיות השונות.
מידע מה- Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) של ה-CDC ב-26 ערים בארצות הברית הראה, שבמחצית הראשונה של שנת 2006, 6.7% ממקרי גונוריאה בגברים הטרוסקסואלים היו QRNG (fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae) , עליה של פי 11 מ-0.6% בשנת 2001 ומעל לסף המוכר לשינוי המלצות הטיפול של 5%.
כתוצאה מעליות בעמידות ל- fluoroquinolonesה-CDC אינו ממליץ על שימוש ב- fluoroquinolones כטיפול בגונוריאה באף מקום בארצות הברית. המלצות אלה קריטיות לשימור התהליך של שליטה בגונוריאה, שהיא אחת מהמחלות הכי נפוצות המועברות במגע מיני.
הפרופורציה הכוללת של מקרי גונוריאה, שהיו QRNG, עלתה מפחות מ-1% בשנת 2001 ל-13.3% במחצית הראשונה של שנת 2006, עם עליות דרמטיות משנת 2004 ל-2006 בפילדלפיה (1.2%-26.6%) ומיאמי (2.1%-15.3%). QRNG בנוסף המשך לעלות בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים מ-1.6% בשנת 2001 ל-38% במחצית הראשונה של שנת 2006.
עדיין אין מידע מלא מהמחצית השנייה של שנת 2006, אך בהינתן הטרנדים של השנים האחרונות, מצפים שהאחוזים של מקרי העמידות ל- fluoroquinolonesיעלו גם במחצית השנייה של שנת 2006.
על כן, ה-CDC כבר לא ממליץ על מתן fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin ו- levofloxacin) כטיפול בגונוריאה בארצות הברית. היו וגונוריאה עמידה ל- penicillin, לתרופות סולפה ול- tetracycline כבר נרחבת, הדבר מגביל אופציות זמינות לטיפול בגונוריאה לתרופות ממשפחת cephalosporin. אנגליה הקדימה את ארצות הברית ב-3-4 שנים בהמלצה שלה לעבור מ- fluoroquinolonesל- cephalosporinכטיפול בגונוריאה.
קיים צורך דחוף בטיפולים חדשים ויעילים בגונוריאה. למרות שלא דווחה עמידות משמעותית ל- cephalosporinעד עתה, ה-CDC משתף פעולה עם המדינה ומחלקות בריאות מקומיות בניסיון לאבחן התפרצות של עמידות ל- cephalosporin. עתה כשגונוריאה מאובחנת בעזרת מבחן DNA נוח, למעבדות רבות כבר אין את היכולת לתרבת N gonorrhoeae לשם בדיקת עמידות לתרופה. ה-CDC ממריץ מחלקות בריאות לשמור או לפתח יכולת זו ולהעריך כל כישלונות טיפוליים אפשריים בגונוריאה כמקרה אפשרי של עמידות לתרופה.
העובדה, שלא ניתן לטפל ב- fluoroquinolones בגונוריאה ושהאנטיביוטיקה היחידה כיום היא cephalosporin, מאוד מדאיגה. כיום, אין תרופות חדשות לטיפול בגונוריאה ואין התפתחות של תרופות.
על מנת לחזק ניטור בין לאומי של התפרצות עמידות ל- cephalosporin, ה-CDC גם עובד עם WHO, עם הממשלה ועם התעשייה בניסיון לזהות ולהעריך תרופות חדשות לטיפול בגונוריאה. בסופו של דבר, הורדת העול של גונוריאה ידרוש פעולה מקיפה וממושכת בחזיתות רבות, בעת שעובדים לתחזק ולהרחיב תוכניות יעילות למניעה ולשליטה במחלה זו ברחבי האומה.
מקרים רבים של גונוריאה בנשים הם א-סימפטומטיות ולא מטופלים. אך כישלון של טיפול אגרסיבי ומוקדם בגונוריאה עשוי להביא למחלה דלקתית של האגן (PID) מלווה באי פריון, כאב אגני כרוני ו/או היריון אקטופי. בגברים הסיבוכים של גונוריאה לא מטופלת נדירים וכוללים דלקת של יותרת האשך ולעיתים נדירות, אי פריון.
גם ללא סימפטומים, דלקת של מערכת מין-שתן הגברית הקשורה עם גונוריאה, עשויה להעלות את הרגישות לזיהום HIV. לעיתים נדירות, גונוריאה לא מטופלת עשויה להיות קשורה עם תוצאות חמורות, כגון דלקת פרקים זיהומית, דלקת קרום המוח ואנדוקרדיטיס.
להלן ההמלצות המעודכנות של טיפול בגונוריאה :
עבור זיהומי גונוריאה לא מסובכים של צוואר הרחם, השופכה והרקטום מומלץ על 125 mg של ceftriaxone או מנה יחידה תוך שרירית או 400 mg של cefixime כמנה אוראלית יחידה בשילוב עם טיפול בכלמידיה אם לא נשלל זיהום בכלמידיה. למרות שטבליות של 400 mg של cefixime אינן זמינות בארצות הברית, ה-CDC פנה ל-FDA בתקווה שטבליות אלה יהיו אופציה טיפולית בקרוב בארצות הברית.
תרופות אלטרנטיביות לזיהומי גונוריאה לא מסובכים של צוואר הרחם, השופכה והרקטום הם 2 גרם של spectinomycin (לא זמין בארצות הברית) כמנה יחידה תוך שרירית או תרופות ממשפחת cephalosporin של מנה יחידה (ceftizoxime 500 mg תוך שרירי או cefoxitin 2 גרם תוך שרירי הניתן ביחד עם probenecid 1 גרם אוראלית או cefotaxime 500 mg תוך שרירי).
עבור זיהומי גונוריאה מסובכים של הפרינקס מומלץ טיפול של 125 mg של ceftriaxone כמנה יחידה תוך שרירית בשילוב עם טיפול בכלמידיה אם לא ניתן לשלול טיפול בכלמידיה. אין כרגע אלטרנטיביות בטיפול בזיהום פרינגיאלי.
מגבלה של ממצאים מ-GISP, שכלל רק בידודים משופכה של גברים, היא שהם עשויים שלא לייצג את כל אוכלוסיית ארצות הברית המודבקת בגונוריאה.
נעשה חיפוש לעמידות במהלך פרויקט GISP, אך לא נמצאה עמידות של גונוריאה ל- cephalosporin. בהתבסס על פיקוח גלובלי, לא תועדו זנים העמידים לאנטיביוטיקה זו בכלל. ממצא זה מנחם, אך בגלל הרב צדדיות הגנטית של אורגניזם זה, אין להרגיש שלמים עם הממצא.
Morbid Mortal Wkly Rep. 2007;56:332-336
לידיעה במדסקייפ