מאת מערכת אי-מד
במאמר מתאר פרופ' דונחין כיצד כשעמד בראש בחקירה של מקרה מוות בעת ניתוח הבחין מייד על פי האופן הרשלני שבו מולא גיליון ההרדמה של המנותח שמדובר במערכת בטיחותית קלוקלת.
דונחין ממליץ לכל בית חולים ומחלקת ניתוח לאמץ שני כללים מרכזיים:
- מילוי שאלון בטיחות קצר תקופתי ע''י הצוות לשאלות העוסקות בהערכת רמת הבטיחות. למשל שאלה כמו "האם לדעתך מידע חשוב לטיפול בחולה הולך לאיבוד בזמן החלפת המשמרות ?" להערכתו ניטור שוטף של התוצאות יצביע על רמת הבטיחות ונקודות תורפה שיש לתקן.
- שילוב מהנדסי אנוש במערכת אשר תפקידם יהיה לזהות את נקודות החולשה העלולות לגרום לתקלות בטיחות. ה-WHO ממליץ על מהנס אנוש אחד בכל בית חולים.
למאמר המלא ב"הארץ" (למי שלא מנוי לעיתון - בתשלום)