ממספר מחקרים שהוצגו בכנס ה-World Congress of Nephrology, כנס משותף של ה-European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) וה-International Society of Nephrology (ISN), עולה כי החלבון Neutrophil Gelatinase-associated lipocalin (NGAL) עשוי לשמש כסמן ביולוגי לאבחון מוקדם של החמרה בתפקוד הכלייתי ושל נזק כלייתי חריף (Acute Kidney Injury, AKI) במגוון של חולים ומצבים קליניים.
לדברי החוקרים, NGAL מאפשר לעשות את האבחנה עד ל-48 שעות בטרם ניתן לקבל תוצאות בדיקות המעבדה לקריאטינין, שיטת האבחון המקובלת. NGAL הינו חלבון קטן ונפוץ המיוצר על ידי נויטרופילים משופעלים בצינורית המקורבת של הכליה. הבדיקה המקובלת כיום לשם הערכת נזק כלייתי חריף (AKI) הינה בדיקה לרמת הקריאטינין בסרום, בדיקה אשר איננה ספציפית לנזק כלייתי ואינה מצליחה לזהות פגיעה בתפקוד הכלייתי עד ל-2-3 ימים לאחר הופעת הנזק. לעומתה, הבדיקות ל-NGAL אשר כרגע מצויות בשלבים האחרונים של פיתוחן הקליני, צפויות להאיץ אבחנה זו.
במחקר רב מרכזי גדול אשר כלל 661 חולים אשר התקבלו לחדר מיון בחשד לאלח דם, ריכוז ה-NGAL הממוצע בפלסמה דווח כמנבא את הפגיעה בתפקוד הכלייתי בתוך 72 שעות. מתוך אוכלוסיית המחקר, 24 חולים (3.6%) פיתחו פגיעה בתפקוד הכלייתי (עלייה של מעל ל-0.5mg/dL ברמת הקריאטינין בסרום), וחולים אלו הראו גם עלייה בריכוזי ה-NGAL. ריכוז ה-NGAL הממוצע בפלסמה עמד על 456ng/mL (Interquartile range [IQR] = 296-727) בחולים אשר פיתחו פגיעה כלייתית, לעומת 144ng/mL (IQR = 61-302) באלו שלא פיתחו זאת (P < 0.001).
מהמחקר עלה כי NGAL הינו מנבא חזק של פגיעה בתפקוד הכלייתי, עם שטח שמתחת לעקומה (Area under the curve, AUC) של 0.82% (95% CI = 0.76-0.88). לשם השוואה, לרמות הקריאטינין בסרום היה AUC של 0.73 (95% CI = 0.63-0.84). הרגישות של בדיקת ריכוזי ה-NGAL של מעל 150ng/mL הייתה 96% (95% CI = 79%-100%) והסגוליות הייתה 51% (95% CI = 47%-55%). יחס הסיכויים (Odds ratio) פר רביעונים ל-NGAL, לאחר תקנון למין, גיל, גזע ורמות קריאטינין בסרום, היה 3.0 (95% CI = 1.6-5.8; P < 0.001).
היכולת המנבאת של הסמן NGAL נצפתה גם במחקר בינלאומי פרוספקטיבי של 100 חולים אשר עברו ניתוח לב. החוקרים ביקשו להעריך את היכולת של רמות ה-NGAL בפלסמה, רמות Cystatin C בסרום (חלבון נוסף המשמש מדד לתפקוד הכלייתי) ושילוב של שניהם כמנבאים משך וחומרת הנזק הכלייתי החריף (AKI).
החוקרים במחקר זה הראו כי הן NGAL והן Cystatin C היו מצויים בקורלציה למשך וחומרת ה-AKI המופיעה בעקבות ניתוחי לב, כאשר כל אחד מהם דווח גם כמנבא עצמאי של אלו.
המשך הממוצע של AKI היה 75 ± 42 שעות, והעלייה הממוצעת בערכי הקריאטינין בסרום הייתה של 104 ± 73 µmol/L. כאמור, כל אחד משני הסמנים האמורים נמצא בקורלציה למשך ה-AKI, הן בעת קבלת החולה ליחידה לטיפול נמרץ, והן 24 שעות לאחר הניתוח. יתרה מכך, הקשר היה חזק יותר כשנעשה שימוש בשני הסמנים גם יחד. לפיכך, הסיקו החוקרים כי השימוש בשני המדדים הכלייתיים, NGAL ו-Cystatin C, במקביל מגביר את הערך המנבא שלהם.
החוקרים הוסיפו כי השטח מתחת לעקומה (area under the receiver operating characteristic curve) לניבוי AKI היה 0.85 (95% CI = 0.70-0.99) עבור NGAL בשילוב עם Cystatin C בעת ההגעה ליחידה לטיפול נמרץ. בנוסף, כל אחד משני הסמנים בנפרד וגם השילוב של שניהם יחד, כשנמדדו בעת ההגעה ליחידה לטיפול נמרץ, עמדו בקורלציה למשך השהייה ביחידה זו (P = 0.037 עבור NGAL; P = 0.001 עבור Cystatin C; P < 0.007 עבור השילוב של שניהם).
מחקר שלישי אשר תוצאותיו הוצגו אף הן בכנס, הראה כי מדידות סדרתיות של NGAL מסייעות לזיהוי החמרה בתפקוד הכלייתי בקרב חולים עם אי ספיקת לב חריפה לא-מפוצה (Acute decompensated heart failure, ADHF). מחקר פרוספקטיבי זה כלל 50 חולים עוקבים אשר התקבלו לחדר מיון באבחנה של ADHF. רמות NGAL בפלסמה נלקחו בעת ההגעה ושוב כעבור שש שעות. רמות הקריאטינין בסרום הוערכו אף הם בנקודת האפס ושוב מדי יום למשך ארבעה ימים.
החוקרים ביקשו לבדוק האם NGAL, הסמן שהראה תוצאות מבטיחות בזיהוי נזק כלייתי בהקשרים קליניים אחרים, יהיה יעיל גם בקרב חולים עם ADHF. לדבריהם, במצב זה ישנו 'רעש רקע' פעמים רבות כך שהצורך בסמן יעיל בחולים אלו הוא רב.
החמרה בתפקוד הכלייתי (עלייה בקריאטינין של 0.3mg/dL ומעלה בהשוואה לערכי הבסיס) הופיעה ב-13 מקרים (26%). מתוכם, העלייה ברמות הקריאטינין נצפתה לראשונה ב-24 שעות בשלושה מקרים, ב-48 שעות ב-3 נוספים, ורק כעבור 96 שעות ב-7 המקרים הנותרים. ערכי הבסיס הממוצעים של ריכוז ה-NGAL באוכלוסיית המחקר כולה עמדו על 95ng/mL (IQR = 60-200ng/mL) והריכוז הממוצע של NGAL כעבור שש שעות מהגעתם היה 81ng/mL (IQR = 64-177ng/mL).
החוקרים הוסיפו כי יחס רמות ה-NGAL (כלומר היחס בין רמת ה-NGAL בתום שש שעות לעומת ערך הבסיס) נמצא כמנבא החמרה בתפקוד הכלייתי באופן מובהק סטטיסטית (P < 0.05). הערך הממוצע היה 0.88 (IQR = 0.65-1.10) בחולים ללא תפקוד כלייתי מתדרדר, וזאת בהשוואה ל-1.22 (IQR = 0.96-1.38) בחולים עם החמרה בתפקוד הכלייתי. כשערך הסף נקבע ל-1.20ng/mL (כלומר, עלייה של 20% מעל ערך הבסיס), יחס הסיכויים (OR) להחמרה בתפקוד הכלייתי עמד על 4.23 (95% CI = 1.10-16.2).
לדברי החוקרים, אין די במדידה חד פעמית של הסמן בעת הגעת החולה, אולם שתי מדידות סדרתיות כבר הינן בעלות ערך מנבא. הם מוסיפים, כי יתכן וניתן יהיה לשפר עוד יותר את הערך המנבא של NGAL באמצעות מדידות נוספות של הסמן במהלך האשפוז של החולה.
מומחים אשר נכחו בכנס שיבחו את הניסיונות לפתח שיטות חדשות להערכת נזק כלייתי, אשר תאפשרנה מתן מהיר יותר של טיפול ולפיכך יביאו לצמצום הוצאות הטיפול ב-AKI, המוערכות כיום בכ-10 מיליארד דולר בשנה. לדבריהם, מדידות קריאטינין בסרום הן האחראיות במידה רבה להיעדר ההתקדמות בתחום הנזק הכלייתי, ומהוות למעשה סמן לא ספציפי המעכב את האבחנה של AKI.
המומחים הוסיפו, כי אבחנה מוקדמת יותר של AKI מתפתח תביא לשינויים מהירים יותר באופן הטיפול בחולה, ותאפשר התערבויות תרפואטיות מצילות חיים, וכן הימנעות מהתערבויות המסבות נזק לחולה. הם ציינו כי אבחנה מבדלת מדויקת יותר של AKI עשויה לכוון את הטיפול בצורה טובה יותר, וכי הערכתה הכמותית הסדרתית תאפשר גם הערכה פרוגנוסטית מדויקת יותר והערכה של החומרה הנוכחית והעתידית של הנזק הכלייתי בחולה.
מתוך כנס ה-World Congress of Nephrology אשר נערך ביוני, 2009, במילאנו, איטליה.
לידיעה במדסקייפ