מאת ד"ר מיכל איזנשטט
מתוצאות מחקר שפורסם בירחון - New England Journal of Medicine במרץ 2010, עולה כי חולים עם אוטם לבבי חריף, אי ספיקת לב או דלקת ריאות, המאושפזים בבתי חולים בהם מטפלים ביותר חולים מסוגים אלו מצויים בסיכון נמוך יותר למות בתוך חודש משחרורם, אולם עד גבול עליון של מספר מקרים.
לדברי החוקרים, נפח המקרים בבית חולים הינו בדרך כלל סמן לטיפול באיכות גבוהה, אולם במחקר הנוכחי עבור אוטם לבבי, אי ספיקת לב ודלקת ריאות, נראה כי נפח המקרים נוטל לעתים את מקומה של איכות הטיפול.
החוקרים מסבירים כי הם יכולים רק לשער מדוע נפח המקרים חשוב רק לפרקים. נמצא קשר ישר בין נפח המקרים ושרידות, כשקשר זה נראה הגיוני כאשר מדובר בבתי חולים המבצעים יותר פרוצדורות ניתוחיות או פולשניות מסוג אחר, הדורשות "אימון", כלומר טיפול ביותר מקרים. אולם ניהול מקרים פנימיים דורש צוות בקיא ומתואם, מאפיינים שאינם כרוכים דווקא במספר רב יותר של מקרים.
אם למרכז מסוים יש תוצאות טובות יותר עבור חולי אי ספיקת לב, אוטם לבבי או דלקת ריאות, הדבר עשוי להיות תוצר של תהליכים המתבצעים בו בצורה יעילה או פשוט שונה מאלו המתבצעים במרכז אחר. דוגמאות לכך עשויות להיות במסגרת עבודת האחיות בתיאום עם הרופאים, מעקב אחר החולה גם לאחר שחרורו, ועוד. תהליכים כאלו, בסופו של דבר אינם תלויים בגודלו של המרכז הרפואי.
במחקר הנוכחי נבדק השינוי בתמותה תוך 30 יום עבור כל עלייה ב- 100 חולים לנפח מקרים שנתי. מדדים אלו נבדקו עבור שלושה מצבים – אוטם לבבי חריף, אי ספיקת לב ודלקת ריאות, במרכזים המסוגלים להעניק טיפול אקוטי. המחקר בוסס על נתונים מ- Medicare בין השנים 2004-2006, והותאם עבור מאפייני בתי החולים ומאפייני הסיכון של החולים.
בטבלה הבאה מוצגים האשפוזים השנתיים ויחס הסיכויים (OR – odds ratio) לתמותה תוך 30 יום עבור עלייה ב- 100 חולים לנפח מקרים שנתי, עפ"י רבעוני נפח חולים וסוג התחלואה –
|
מצב (סוג ההתחלואה) |
רבעון 1-2 |
רבעון 3 |
רבעון 4 |
|
אוטם לבבי, מספר אשפוזים שנתי ממוצע |
17 |
70 |
236 |
|
OR (95% CI) |
0.8 (0.79-0.81) |
0.9 (0.89-0.92) |
0.96 (0.95-0.97) |
|
אי ספיקת לב, מספר אשפוזים שנתי ממוצע |
42 |
157 |
422 |
|
OR (95% CI) |
0.9 (0.88-0.91) |
0.96 (0.95-0.97) |
0.98 (0.97-0.99) |
נפח בית החולים היה קשור ביחס הפוך לתמותה תוך 30 יום (p<0.001) עבור שלושת המצבים, אולם בנפחים גדולים מאוד הפך היתרון לקטן יותר. יתרה מזאת, החוקרים זיהו ערכי סף לנפח חולים, שמעליהם לא נצפתה ירידה משמעותית בתמותה תוך 30 יום. ערכים אלו היו גבוהים יותר עבור אוטם לבבי חריף בהשוואה לדלקת ריאות.
בטבלה הבאה מוצגים נפח המקרים השנתי המירבי עבור תמותה מופחתת תוך 30 יום, עבור כל עלייה ב- 100 חולים בנפח המקרים השנתי –
|
משתנה |
אוטם לבבי חריף |
אי ספיקת לב |
דלקת ריאות |
|
ערך הסףא |
610 |
500 |
210 |
|
חולים מתחת לערך הסףב (%) |
57.4 |
35.8 |
7.6 |
א – עבור כל עלייה ב- 100 חולים, נפח מקרים שנתי מירבי הקשור בסיכוי מופחת (לאחר התאמה עפ"י סיכון החולה) לתמותה תוך 30 יום
ב- יחס החולים שאושפזו לבתי חולים עם נפח מקרים שנתי מתחת לערך הסף
יותר מ- 60% מהחולים במחקר טופלו במרכזים ברבעון הרביעי (הגבוה), בעוד שרק כ- 15% טופלו במרכזים השייכים לרבעון הראשון והשני, כך שקיים קושי להסיק מסקנות גורפות באשר לתוצאות שנראו. יחד עם זאת, יש לציין כי חלק גדול מהחולים טופל במרכזים שהוגדרו מתחת לערך הסף, בייחוד עבור אוטם לבבי חריף.
החוקרים מדגישים כי המפתח למסקנות שיובילו לשינוי, מצוי בבדיקת המדיניות וההתנהלות המביאות לתוצאות טובות יותר ולאו דווקא שימת דגש על גודל בית החולים.
N Engl J Med 2010
לידיעה במדסקייפ