מאת מערכת אי-מד
לאחרונה התארחה בארץ נשיאת האגוד האמריקאי לגיל המעבר ,פרופסור מרלה שפירו (בתמונה, באדיבות cr) . בכנס רופאים שארגן הועד לגיל המעבר,הציגה פרופסור שפירו את ההנחיות החדשות של האיגוד האמריקאי לטיפול הורמונלי בגיל המעבר .
האיגוד האמריקאי לגיל המעבר הוא אחד מהאיגודים המשפיעים ביותר על הטפול בנשים בגיל זה.
כל הנוכחים חשו ברוח חדשה שנשבה מדבריה .פרופסור שפירו הדגישה את חשיבות הטיפול ההורמונלי הניתן במסגרת חלון ההזדמנויות ואת ייתרונותיו הרבים. היא התייחסה לצורך בשינוי גישה של מטפלים בכל הקשור בטיפול ההורמנלי , טיפול המאפשר לנשים להנות מאיכות חיים גבוהה.
לדעתה, על הרופאים לפנות באופן אקטיבי לנשים ולדבר איתן על גיל המעבר ותופעותיו ולהציע טיפול הורמנאלי סיסטמי ו\או מקומי לנשים הסובלות.
בנשים בריאות וסימפטומטיות מתחת לגיל 60 או בתוך עשר שנים מתחילת מנופאוזה, יש לשקול את ההשפעות החיוביות יותר של טיפול הורמונאלי על מחלת לב כלילית ועל תמותה מכל-סיבה אל מול הסיכון המוגבר הנדיר לסרטן שד, תרומבואמבוליזם ורידי ואירועים מוחיים.
את הגישה החדשה של הוועד האמריקאי ניתן לראות במספר פרמטרים שעברו שינוי מאז שיצאו ההמלצות הקודמות בשנת 2012 :
פרמטרים שעברו שינוי בהנחיות 2017
- ישנה הסכמה בקרב המומחים כי התועלת צפויה לעלות על הסיכון בנשים תסמיניות, המתחילות בטיפול הורמונאלי לפני גיל 60 או בתוך עשר שנים מתחילת מנופאוזה (דרגה I).
- מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים מצאה כי התחלת טיפול הורמונאלי בתוך פחות מעשר שנים לאחר מנופאוזה הפחיתה מחלת לב כלילית (סיכון יחסי של 0.52). עוד זוהתה עליה משמעותית בסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי וירידה בשיעורי התמותה.
- אין כלל ברור באשר להפסקת טיפול לאחר גיל 65 שנים .ההחלטה באשר להמשך טיפול מעבר לגיל 60 צריכה להיות פרטנית ולהתבסס על הערכה הולמת וייעוץ באשר לסיכונים והתועלת האפשריים עם המשך מעקב (דרגה III).
- יש להשלים הערכה תקופתית חוזרת באשר לתועלות ולסיכונים של המשך או הפסקת טיפול הורמונאלי. מהנתונים הזמינים כיום עולה כי פרופיל הבטיחות עשוי להיות טוב יותר עם טיפול ממושך יותר באסטרוגן (דרגה II).
- טיפול ממושך יותר ישמש להתוויות מתועדות ,דוגמת המשך תסמינים וזומוטוריים או אובדן עצם, במסגרת תהליכי קבלת החלטות משותפים והערכה תקופתית חוזרת. עדויות תצפיתיות מעידות על מגמה חיובית, כאשר מנתונים מפינלנד עלה סיכון נמוך יותר למחלת לב כלילית והעדר עליה בסיכון לסרטן שד. עם זאת, יש לקחת בחשבון אפשרות להטיה משנית למטופלת-בריאה.
- על בסיס נתונים תצפיתיים השימוש במינון נמוך ובטיפול טרנסדרמלי מלווים בסכון נמוך יותר לאירועים תרומבואמבוליים ורידיים ואירועים מוחיים.
- הפחתת מינון של טיפול טרנסדרמלי עשויה להיות מתאימה ככל שהאישה מבוגרת יותר ועבור נשים עם סינדרום מטבולי מסוג היפרגליצרידמיה הנמצאות בסיכון לדלקת לבלב על רקע כבד שומני.
- טיפול באסטרוגן עשוי להשפיע לטובה על התפקוד הקוגניטיבי, במידה ומתחילים בטיפול זמן קצר לאחר מנופאוזה כירורגית.
· עדויות תצפיתיות מעידות כי השימוש בטיפול הורמונאלי אינו משנה את הסיכון לסרטן שד בנשים עם סיפור משפחתי של סרטן שד.
· קיים חשש באשר לבטיחות השימוש בתרכובות הורמונים זהים ביולוגית (Bioidentical Hormone) בשל העדר בקרה וניטור, אפשרות למינון-יתר או תת-מינון והעדר נתונים מדעיים אודות הבטיחות והיעילות. על-כן, ההמלצה היא להימנע מתכשירים אלו.
הפרמטרים שקבלו חיזוק בהנחיות 2017 :
· טיפול הורמונאלי מהווה אפשרות בטוחה ויעילה לטיפול בתסמיני מנופאוזה, כאשר ניתן לנשים בריאות לאחר-מנופאוזה, לפני גיל 60, או בתוך עשר שנים מתחילת מנופואוזה. ההשפעות של טיפול הורמונאלי על מחלת לב כלילית משתנות בתלות במועד התחלת טיפול הורמונאלי לפי גיל האישה ו/או הזמן שחלף מתחילת מנופאוזה.
· יש לדון בנושא התועלת והסיכונים של טיפול הורמונאלי, כולל מחלות לב ותמותה מכל-סיבה. חשוב להסביר כי תועלת רבה יותר צפויה בנשים המתחילות בטיפול לפני גיל 60 או בתוך עשר שנים מתחילת מנופאוזה וכי הסיכון גדול יותר משמעותית ככל שמתחילים בטיפול במרווח זמן ארוך יותר מתחילת מנופאוזה או בנשים מעל גיל 60 (דרגה I). התועלת והסיכונים של המשך או הפסקת טיפול הורמונאלי דורשת התייחסות ודיונים אודות משך הטיפול (דרגה II).
· יש להתאים את הטיפול הטוב ביותר בכל מקרה לגופו בתלות סוג, מינון, משך ואופן מתן טיפול הורמונאלי ומועד התחלת הטיפול וצורך בתוספת פרוגסטרון.
· ההשפעה של טיפול הורמונאלי על מחלת לב כלילית עשויה להשתנות בתלות בגיל האישה והזמן שחלף מהופעת מנופאוזה. מהנתונים עולה כי הסיכון למחלת לב כלילית נמוך יותר בנשים שהחלו בטיפול הורמונאלי לפני גיל 60 ו/או בתוך עשר שנים מתחילת מנופאוזה. קיים חשש מפני סיכון מוגבר למחלת לב כלילית בנשים המתחילות בטיפול למעלה מ-10-20 שנים לאחר תחילת מנופאוזה.
· טיפול הורמונאלי יעיל במניעת אוסטיאופורוזיס ושברים לאחר-מנופאוזה.
· יש להתאים את הטיפול הטוב ביותר בכל מקרה לגופו בתלות סוג, מינון, משך ואופן מתן טיפול הורמונאלי ומועד התחלת הטיפול וצורך בתוספת פרוגסטרון.
· אסטרוגן וגינאלי במינון נמוך מומלץ כטיפול קו ראשון עבור GSM לטיפול בסימטפטומים של אתרופיה בנרתיק ובפות.
· מינון נמוך של אסטרוגן וגינאלי אפקטיבי ובטוח כטיפול של אתרופיה בנרתיק ובפות עם ספיגה סיסטמית מינימלית.
לנייר העמדה של החברה האמריקאית לגיל המעבר