אישה בת 46 מספרת על קשיים בהרדמות והפרעות בשינה. הבעיה התחילה לאחר לידת בנה השני, לפני 15 שנים, כאשר לקתה בדיכאון קל לאחר הלידה. למרות שמאז לא הייתה הישנות של הדיכאון ואין גורמי דחק פסיכוסוציאליים, ברוב הלילות נדרשות שעתיים עד שהמטופלת נרדמת. במקרים שהיא נרדמת מהר היא מתעוררת ב-2 בבוקר ואינה מצליחה להירדם שנית. היא הולכת לישון ב-11 בערב ולא מצאה ששינה מאוחרת יותר שיפרה את ההרדמות או השינה. אין לה תסמינים של הפרעות נשימה בשינה אוrestless legs syndrome ומלבד בעיה זו היא בריאה. כיצד יש להתקדם בטיפול?
אינסומניה (insomnia) מוגדרת כקשיים בתהליך ההרדמות או הפרעות במשך או איכות השינה, למרות תנאים והזדמנויות מתאימים לשינה. אינסומניה זמנית נמשכת פחות משבוע ואינסומניה קצרת מועד נמשכת בין שבוע לארבעה שבועות.
אינסומניה כרונית, כלומר הפרעה בשינה שנמשכת מעל חודש, היא הפרעה שכיחה המתרחשת יותר בנשים, אנשים מבוגרים ומטופלים עם מחלות רפואיות או פסיכיאטריות כרוניות. להפרעה זו יש השלכות הכוללות עייפות, הפרעות במצב רוח, בעיות ביחסים הבין אישיים והמקצועיים ופגיעה באיכות החיים.
אנמנזה טובה מהמטופל ואם אפשרי מהשותף למיטה, לרוב מאפשרת זיהויי הגורמים לאינסומניה. יומן שינה שבו המטופל מתעד את דפוס השינה במשך שבוע עד ארבעה שבועות עשויי להועיל גם כן. לעיתים רחוקות יש צורך בבדיקות שינה מקיפות יותר, כדוגמת מקרים עם סיפור המרמז על הפרעות נשימה בשינה, תנועות גפיים לא רצוניות או כאשר אין תגובה לטיפול.
טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים כוללים גישות שונות לטיפול באינסומניה, ללא תלות בגורמים להפרעה. טיפול בבקרת גירויים (Stimulus-control therapy) יוצא מנקודת ההנחה שאינסומניה היא תגובה למנהגי שינה או תנאים סביבתיים לא מתאימים ובשיטה זו נעשה ניסיון ללמוד מחדש לקשר את המיטה לשינה. טיפול בהגבלת שינה יוצא מנקודת ההנחה שניתן ללמוד להאריך את שעות השינה על-ידי יצירת מחסור זמני בשעות שינה.
טיפולי הרפיה מתייחסים לאינסומניה כבעיה של עוררות יתר וכוללים הדרכת המטופל בנוגע לצרכי השינה, תיקון ציפיות לא מציאותיות ודיון על חרדה מוגזמת מפני השלכות חוסר השינה. כמו כן, יש התייחסות לגורמים חיצוניים שעשויים לגרום לאינסומניה, כדוגמת רעש בחדר השינה או צריכת קפאין. מחקרים מצאו שבכ-50% מהמטופלים בשיטות הקוגניטיביות-התנהגותיות יש שיפור קליני משמעותי בדפוסי השינה.
ישנן מספר תרופות מרשם שנמצאות בשימוש לטיפול באינסומניה, כולל בנזודיאזפינים, אגוניסטים לקולטן לבנזודיאזפינים ותכשירים נוגדי דיכאון בעלי השפעה מרדימה. תרופות ללא מרשם שמשווקות לטיפול באינסומניה כוללות histamine-1–receptor antagonists ומלטונין , אך אין מידע מחקרי מספק שתומך בשימוש בתכשירים אלו.
מחקרים אקראיים ומבוקרים רבים הדגימו את יעילות הטיפול בבנזודיאזפינים ואגוניסטים לקולטן לבנזודיאזפינים בהקלה על תסמיני אינסומניה קצרת מועד, אך אף מחקר לא בחן יותר מ-6 חודשי טיפול. תכשירים בעלי טווח פעילות קצר נמצאו בעלי ההשפעה היעילה ביותר על זמן ההרדמות, בעוד תכשירים בעלי טווח פעילות בינוני וארוך היו בעלי השפעה יעילה יותר על משך השינה.
תופעות גמילה, ובעיקר rebound insomnia, נדירות לאחר הפסקת טיפול בתכשירים ארוכי טווח ונוטות להיות קלות לאחר הפסקת תכשירים בעלי טווח פעילות בינוני. עם זאת, rebound insomnia משמעותית דווחה לאחר הפסקת הטיפול בחלק מהתכשירים קצרי הטווח.
תופעות הלוואי המשמעותיות ביותר של בנזודיאזפינים בעלי פעילות ממושכת הם ישנוניות במשך היום, סחרחורות והפרעות בקואורדינציה. השפעות אלו עשויות להופיע גם בשימוש בתכשירים בעלי טווח ההשפעה הבינוני, אך בשכיחות נמוכה יותר והם נדירים בטיפול בתכשירים קצרי ההשפעה. תופעות לוואי שכיחות יותר בקשישים ויש צורך בהפחתת המינון. השימוש בתכשירים ארוכי טווח נמצא קשור בסיכון מוגבר לנפילות ושברים בירך בקשישים.
מספר מחקרים אקראיים ומבוקרים השוו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם טיפול תרופתי וטיפול משולב. רוב המחקרים הראו תועלת דומה בזמן הטיפול, אך יתרון משמעותי לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי לאחר הפסקת הטיפול הפעיל.
מספר מחקרים השוו בין שילוב של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול תרופתי לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי בלבד. מחקרים אלו מצאו יתרון משמעותי לטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בלבד בטווח הארוך. כנראה משום המוטיבציה ללמידה ותרגול של השיטות היתה נמוכה יותר במטופלים ששלטו בתסמיני האינסומניה בעזרת תרופות.
לסיכום, יש לשלול גורמים שניונים לאינסומניה לפני שנקבעת האבחנה של אינסומניה ראשונית. ניתן לטפל ביעילות ברוב המקרים של אינסומניה ראשונית, כדוגמת המטופלת שתוארה בפתיח. הן טיפול קוגניטיבי-התנהגותי והן טיפול תרופתי בבנזודיאזפינים או אנטגוניסטים לרצפטור לבנזודיאזפינים יעילים בטווח הקצר, אך חסר מידע בנוגע ליעילות הטיפולים התרופתיים מעבר לשישה חודשי טיפול.
רופאי משפחה יכולים להפנות מטופלים עם אינסומניה למומחים בתחום הטיפול בהפרעות שינה או לבחור ללמוד בעצמם את שיטות הטיפול, בהתחשב בשכיחות ההפרעה ומידע המצביע על התועלת של מספר פגישות קצרות בלבד. לא מומלץ לשלב טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם טיפול תרופתי, משום ששילוב זה פוגע ביעילות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בטווח הארוך.
למאמר
Chronic Insomnia, Michael H. Silbe,NEJM Volume 353:803-810 August 25, 2005 Number 8,
לשאלת ההשתלמות