תוצאות ממחקר ה-Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA) מראות, כי בקרב חולים מעל גיל 75 עם פרפור עליות, טיפול נוגד קרישה עם קומדין (warfarin) עדיף על פני אספירין במניעה ראשונית של שבץ. יתרונות הטיפול לא באו במחיר של עלייה בדימום משמעותי, ששיעורו היה דומה בין שתי הקבוצות.
לדברי החוקרים, הנתונים תומכים בשימוש באנטי קואגולציה עבור כל האנשים בגילאי 75 ומעלה הסובלים מפרפור עליות, אלא אם כן יש הוריות נגד או שהחולה מחליט שמידת התועלת לא שווה את חוסר הנוחות הכרוך בטיפול.
ערכי המטרה של INR (international normalized ratio) היו 2-3, טווח שעבורו ישנה הוכחה ברורה לתועלת ואין עדות לנזק בהשוואה לאפירין. החוקרים מציינים, כי הגיל לבדו לא מהווה הוריית נגד לטיפול נוגד קרישה.
טיפול ראשוני באוכלוסיית הקשישים
לדברי החוקרים, קומדין נראה עדיף על פני אספירין למניעת שבץ בחולים עם פרפור עליות, אך המחקרים הגדולים שביססו את היעילות של אנטי קואגולציה על פני טיפול באספירין כללו לרוב חולים צעירים, שבהם הסיכון לסיבוכי דימום הוא נמוך יותר.
מרבית מקרי השבץ הקשורים בפרפור עליות מתרחשים בקרב אנשים מעל גיל 75 שנים. אולם, ישנן דאגות בנוגע למידת הישימות של ההוכחות הן עבור קשישים, שבהם הסיכון המוגבר לדימום בטיפול בקומדין עלול לעלות על היתרונות, והן באוכלוסיות מבוססות-קהילה במסגרת טיפול ראשוני, שבו מתוך שלושת המחקרים שבדקו את קומדין לעומת אספירין, שניים היו למעשה שליליים.
בתגובה לדאגות אלה, יזמו החוקרים את BAFTA, מחקר אקראי ומבוקר, המשווה קומדין במינון המביא לרמות מטרה של 2.5 INR= (טווח 2-3) עם אספירין במינון של 75 מ"ג/יום בקרב קשישים עם פרפור עליות, במסגרת הטיפול הראשוני.
973 חולים מגיל 75 עם פרפור עליות גויסו מלמעלה מ-260 מרפאות כלליות באנגליה וויילס. החולים היו במעקב למשך עד שלושה חודשים לאחר הרנדומיזציה ע"י רופא כללי, ומידי שישה חודשים למשך 2.7 שנים בממוצע.
התוצאה העיקרית הייתה שבץ קטלני או שבץ הגורם למוגבלות, איסכמי או המורגי, או תסחיף עורקי משמעותי. לדברי החוקרים, הם בחרו במכוון מדד תוצאה קשה למדי. שבץ שלא גורם למוגבלות לא היה חלק מהתוצאה, אך שבץ המורגי - כולל דימום תוך גולגולתי- כן נכלל בתוצאה העיקרית, כך שניתן היה להגיע למסקנה ברורה.
והמסקנה הייתה ברורה: ירידה משמעותית בסיכון לאירוע התוצאה העיקרית. סה"כ היו 24 אירועים של תוצאה עיקרית בקבוצת הקומדין, כולל 21 מקרי שבץ, 2 דימומים תוך גולגולתיים ותסחיף סיסטמי אחד, לעומת 48 אירועים בקבוצת האספירין, כולל 44 מקרי שבץ, מקרה אחד של דימום תוך גולגולתי ושלושה תסחיפים סיסטמיים.
התוצאה הייתה number needed to treat (NNT) של 50 חולים שטופלו למשך שנה לשם מניעת תוצאה עיקרית אחת. הסיכון האבסולוטי השנתי היה 2%.
לא נצפה הבדל משמעותי בדימום בין הקבוצות, על אף שהרווח בר סמך היה רחב, ככל הנראה משום שהיו 50 אירועים בלבד.
החוקרים מציינים, כי הסיכון לדימום עלה עם הגיל, אך הוא עלה באופן דומה לזה שבקבוצת האספירין, אם לא יותר, יחסית לקבוצת הקומדין. לדבריהם, אין הוכחה לאינטראקציה כלשהי עם הגיל עם התועלת שנצפתה עם קומדין או עם הנזק שנצפה עם אספירין, כך שאותה תוצאה צפוייה באנשים בגילאי 85 ומעלה.
בנוסף, לא נצפו הבדלים בתוצאות משניות אחרות, כולל תמותה כללית, תמותה מסיבות ווסקולריות אחרות, או מקרי מוות לא ווסקולריים. לא היו הבדלים באירועים הווסקולריים בין קומדין ואספירין, על אף שתוצאה אחת, שילוב של אירועים ווסקולריים גדולים הכוללים שבץ, אוטם שריר הלב, תסחיף ריאתי, ומוות ווסקולרי אכן הראו ירידה משמעותית עם קומדין לעומת אספירין.
היעדר הבדל בסיכון לדימום
הממצא המפתיע ביותר של המחקר, לדברי החוקרים, היה היעדר הבדל בסיכון לדימום בין הקבוצות. מחקרים קודמים, עם זאת, השתמשו בערכי INR גבוהים יותר, עד 4.5, וייתכן שהייתה במחקר הערכת יתר של הסכנה של קומדין בשל מחקרים אלה.
כ-40% מהחולים במחקר טופלו בעבר בקומדין. תוצאות מחקר ה- ACTIVE-W מציעות, כי מצב זה עשוי להיות קשור בסיכון נמוך יותר לדימום. אולם, במחקר הנוכחי לא נצפה הבדל חשוב בסיכון לדימום בין חולים שהיו חדשים לקומדין ובין אלה שקיבלו קומדין מזה זמן מה.
בסוף המחקר, שלושה רבעים מהחולים בקבוצת האספירין היו עדיין תחת טיפול, בזמן ששני שליש מהחולים שקיבלו קומדין היו עדיין על הטיפול שאיתו התחילו. מרבית החולים שלא נשארו עם הטיפול המקורי שלהם עברו לטיפול אחר.
לדברי החוקרים, ההשפעה של החלפת הטיפול גרמה, קרוב לוודאי, לתת הערכה הן של היתרונות של קומדין במניעת אירועים איסכמיים והן של הסיכון לדימום. אנליזה משנית עדיין לא מצאה הבדל בתוצאות בין קומדין ואספירין.
מידע חדש וחשוב עבור קשישים
בהערת עורך עלה השאלה האם תוצאות אלה יכולות לעבור אקסטרפולציה לאוכלוסיה ב"עולם האמיתי" של הקשישים עם פרפור עליות. המחקר הוגבל לחולים שעבורם החוקרים לא היו בטוחים מהו הטיפול הטוב ביותר, מה שעודד, קרוב לוודאי, גיוס של חולים בסיכון נמוך לשבץ.
בהשוואה למחקר אוכלוסיות אחר, משתתפי המחקר הנוכחי היו בעלי הימצאות נמוכה יותר של גורמי סיכון לשבץ, ומעל חמישית מהחולים הוצאו מהמחקר משום שקומדין היה הטיפול ההולם היחיד עבורם. ההימצאות הנמוכה של גורמי סיכון והאוכלוסייה הגדולה של החולים שכבר נטלו ויטמין K בזמן הכניסה למחקר עשויות להסביר מדוע אירועים תרומבוטיים היו נמוכים יותר מהצפוי במחקר.
אף על פי כן, העובדה ש-BEFTA הראה כי קומדין יעיל יותר מאספירין, גם בקבוצה זו של חולים בסיכון נמוך, מוסיפה להוכחות אחרות כי בחולים עם פרפור עליות, אנטי קואגולציה מגנה על חולים מפני שבץ באופן יעיל יותר מאשר טיפול נוגד טסיות.
הכותבים מסכימים עם החוקרים במחקר הנוכחי שהיעדר ההבדל בדימום משמעותי בן הקבוצות הוא מפתיע, ושיעור הדימום היה נמוך יותר משמעותית מאשר שיעורים שנראו במחקרים אחרים. יותר מידע אודות גורמי הסיכון לדימום בחולים אלה יהיו אינפורמטיבי.
למרות זאת, המחקר מוסיף מידע חדש עבור הטיפול בקשישים עם פרפור עליות. החוקרים גייסו מספר חסר תקדים של חולים בקבוצת גיל, שלא יוצגה באופן גדול במחקרים אקראיים. BAFTA מבסס את היעילות העדיפה של קומדין כאסטרטגיה למניעת שבץ בקשישים עם פרפור עליות.
הערת מערכת: רק השבוע פרסמנו מטה-אנליזה מה-Cochrane Database שהגיעה לתוצאות מאוד דומות - ראה כאן.
Lancet. 2007;370:493-503, 460-461