המרכז לבקרה ומניעה של מחלות (CDC) הוציא לאור המלצות חדשות בנוגע לאופן המיטבי של ביצוע בדיקות גנטיות מולקולאריות למחלות ומצבים תורשתיים, כך פורסם בגיליון יוני של ה-Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWK). זוהי למעשה הפעם הראשונה בה הממשלה הפדראלית בארה"ב מפרסמת המלצות בנוגע למידת הדיוק והשימוש הנכון בבדיקות גנטיות המבוססות על DNA.
ההמלצות הינן פרי עבודתם המשותפת של ה-CDC יחד עם ה-Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ו-Clinical Laboratory Improvement Advisory Committee (CLIAC), אשר נועדה לסקור סוגיות הקשורות לבדיקות גנטיות מולקולאריות למחלות ומצבים תורשתיים, וזאת במטרה להבטיח את איכותן. ההמלצות עומדות בקנה אחד עם המלצות קודמות שהוציא ה-CLIAC.
מומחים העומדים מאחורי ניסוח ההמלצות ציינו כי דיונים בנוגע לבדיקות גנטיות החלו ב-CLIAC כבר בשנים 1997-8, במהלכם נבחנו ונשקלו היבטים שונים של הבדיקות וניתנו המלצות בנוגע לאופן ביצוען המיטבי. קבוצת עבודה אשר כללה מומחים וגנטיקאים נפגשה לראשונה באביב 2008, כשבחודש ספטמבר של אותה שנה נכתב הנוסח הסופי של המלצות ה- CLIAC. כעת מדווח ה-CDC על המלצות אלו.
בדו"ח מצוטטים מחקרים קודמים אשר בחנו בדיקות מעבדה קליניות באופן כללי, ואשר הראו כי שגיאות רבות יותר נובעות מהשלבים שטרום ניתוח התוצאות ואחריהן, ופחות משלב ניתוח התוצאות עצמו. רבות מן השגיאות הפרה-אנאליטיות נובעות מבחירה לא מתאימה של הבדיקה. למשל, כשנחקרה הבדיקה לגן Adenomatous Polyposis Coli (APC) נמצא כי הייתה מיותרת ב-17% מהמקרים בהם בוצעה.
המומחים מציינים כי קיים מידע מועט מאוד בנוגע לבדיקות גנטיות, וכי המידע הקיים מצביע על שיעורי שגיאה הדומים לאלו של בדיקות מעבדתיות אחרות, שיעור נמוך באופן יחסי. עם זאת, לדבריהם, כשעוסקים בטעויות של בדיקות מעבדה, יש לבחון אותן במובן הרחב ביותר, כלומר לחפש כל טעות שעשויה להתרחש לכל אורך תהליך קבלת ההחלטות המביא את הרופא לבחור בבדיקה המסוימת. הם טוענים כי עבודת מעבדה נכונה דורשת כי המעבדה תספק לצרכניה את המידע הדרוש לגבי הבדיקות אותן מבצעת ותענה על שאלותיהם בנוגע לאותן בדיקות. כך, עשויה המעבדה להשפיע ולהביא לתהליך קבלת החלטות נכון יותר בתנאי שהרופאים יעבדו איתה בשיתוף פעולה. הם מציינים כי ההנחיות מבקשות להדגיש את תפקידה זה של עבודת המעבדה אולם אינן נכנסות לתחום העשייה הרפואית.
ההמלצות הנוכחיות מתבססות על דיווחים ממשלתיים, פרסומים מדעיים, בסיס נתונים ה-CMS CLIA, מחקרים אשר בוצעו בידי קבוצות מקצועיות, תוכניות לאומיות ומגוון של מאגרי נתונים מעבדתיים. קבוצת העבודה (CLIAC Genetic Testing Good Laboratory Practices Workgroup) ביצעה הערכה של הגורמים המעורבים בבדיקות גנטיות אשר עשויים להשפיע על איכותן, וזיהתה אזורים בהם יש לנסח המלצות לשם שמירה על איכות זו, כאלה שתעמודנה בקנה אחד עם המלצות ה-CLIA. ההמלצות מתייחסות ספציפית לבדיקות למחלות תורשתיות.
לדברי המומחים, השימוש בבדיקות גנטיות גדל ומתרחב, וכיום קשה לדעת היכן ובידי כמה מעבדות תבוצענה הבדיקות. לפיכך, ההמלצות נכתבו באופן שיבטיח את איכותן ואת הדיוק של תוצאותיהן, באופן שבלתי תלוי במקום בו הן מבוצעות.
1) הנחיות בנוגע לשלב שטרם ניתוח התוצאות (השלב הפרה-אנאליטי)
בשלב הפרה-אנאליטי, מספק הדו"ח רשימת המלצות לעבודת המעבדה בדבר מתן מירב המידע בנוגע לבדיקות גנטיות מולקולאריות לאלו העושים בהן שימוש. על מידע זה לכלול:
- פירוט המסביר את אופן הבחירה של בדיקה מתאימה
- מידע לגבי הטכניקה הנכונה ללקיחת הדגימה, ההתעסקות עמה, העברתה והגשתה למעבדה
- מידע אותו יש לספק לנבדק לשם ביצוע נכון של הבדיקה ודיווח על תוצאותיה
- התייחסות לגבי השלכות אפשריות של תוצאות הבדיקה על בני המשפחה של הנבדק
- וכן מידע לגבי הזמינות של תמיכה ויעוץ של המעבדה בנוגע לנושאים אלו
המומחים מסבירים כי אלו הם הקווים המנחים בהם על הרופא להיעזר כשבכוונתו לבחור ולהזמין בדיקת מעבדה. תחומים נוספים אליהם התייחסה קבוצת העבודה בהקשר של השלב הפרה-אנאליטי של הבדיקה כללו הסכמה מדעת, דרישות הבדיקה, אופן לקיחת הדגימה וכן גיבוש מדיניות להערכה ותיקון של טעויות כשאלו מתרחשות.
2) הנחיות בנוגע לשלב ניתוח התוצאות (השלב האנאליטי)
הדרישות של CLIA כבר התייחסו לשלב האנאליטי של בדיקות גנטיות מולקולאריות, וביקשו לבסס או לוודא את איכות הביצוע של ניתוח התוצאות בכל מערכת בדיקה עוד טרם מציעים אותה לשירות החולים. מלבד ההמלצה להיצמד לדרישות הכלליות הללו של CLIA, המלצות הנוכחיות מתמקדות בוידוא התוקף והמהימנות של הבדיקה ובאופן הנכון של פירוש תוצאותיה.
המומחים ביקשו להסביר כי בעוד שלמעבדות רבות יש מערכות אבטחת איכות קפדניות וראויות, הרי שיש למעבדות פחות יכולת לשלוט או להשפיע על מה שמגיע אליהן מהקליניקה. כך, ישנן בעיות הקשורות בתקשורת וישנן כאלו הקשורות באופן פירוש התוצאות. עם זאת, הם אינם מזהים שגיאה מסוימת המאפיינת שלב זה של הבדיקה במרבית המקרים.
הדו"ח מפרט חמש המלצות הנוגעות לביסוס ותיקוף אופן ביצוע הבדיקה:
- יש לבצע סקירה של המחקרים המדעיים והמקורות הספרותיים הרלוונטיים
- יש להגדיר עבור אילו אוכלוסיות חולים הבדיקה מתאימה
- יש לבחור את מתודולוגיית הבדיקה הנכונה עבור המחלה או המצב הרפואי אותו מבקשים להעריך
- יש לבסס את פרטי הביצוע של ניתוח התוצאות ולקבוע את נהלי בקרת האיכות, וזאת תוך שימוש בכמות, בסוג ובמגוון הראויים של דגימות
- ולבסוף, יש לוודא כי תוצאות הבדיקה והשלכותיה ניתנים לפירוש עבור החולה המסוים או משפחתו, וכי הוגדרו והוסברו מגבלות הבדיקה.
מחקרים אשר בדקו את שיעורי השגיאות בשלב ניתוח התוצאות של בדיקות גנטיות המבוססות על DNA, מצאו כי נעשות טעויות בשלב ההתעסקות עם הדגימה רק ב-0.06% עד 0.12% מתוך קרוב למאה אלף בדיקות. לפיכך ההמלצות הנוגעות לשלב זה של הבדיקה מקדישות תשומת לב יתרה לנוהלי הבקרה ומדגישות את החשיבות של בדיקת מיומנות בעת הערכת הכשירות של המעבדה (וכן חינוך והכשרת צוות המעבדה).
3) הנחיות בנוגע לשלב שלאחר ניתוח התוצאות (השלב הפוסט-אנאליטי)
טעויות המתרחשות בשלב זה פעמים רבות משקפות בעיות בעת הכנת הדו"ח ופירוש התוצאות. מחקרים הראו כי אחד הסיבות התורמת רבות לבעיות אלו הינה ההבנה הלקויה בקרב אנשי הצוות הרפואי בנוגע למגבלות של בדיקות גנטיות מולקולאריות ואופן הפירוש הנכון של תוצאותיהן.
בנוגע לשלב הפוסט-אנאליטי של הבדיקה, מתמקדות ההמלצות בתוכן הדו"ח המעבדתי, המידה בה הוא מקיף, והפירוש הנעשה לתוצאות המפורטות בו. בנוסף, CLIA דורשים כי הדו"חות המעבדתיים, כמו גם התיעוד ואף הדגימות הנבדקות עצמן, יישמרו למשך תקופות, הנעות באורכן מ'משך זמן רב ככל הניתן' עבור הדגימות, שנתיים עבור דו"חות המעבדה ו-10 שנים עבור דו"חות מעבדה פתולוגית. המלצות אלו מכירות בחשיבות האפשרית של חומרים אלו עבור בני המשפחה של הנבדק לשם בדיקות אבחנתיות עתידיות, עם התקדמות הטכנולוגיה והידע הרפואיים.
לבסוף, מתייחס הדו"ח לנושאים כגון סודיות, צוות המעבדה, וגישת 'מערכת בקרת האיכות' (Quality management system), מערכת אשר אומצה באופן בינלאומי, אולם נעשה בה פחות שימוש דווקא בארה"ב. הפיתוח של מערכות לבקרת איכות יתרום ככל הנראה רבות ליכולתן של מעבדות לקבל דגימות ממקורות בינלאומיים, וכמובן לשפר את בקרת האיכות בהן.
4) הנחיות בנוגע לייעוץ גנטי
מבין המומחים אשר תרמו מניסיונם וממרצם לניסוח ההמלצות, היו כאלו שהגיעו מתחום הייעוץ הגנטי. הם ציינו כי בהקשר של בדיקות מיפוי גנטי (בדיקות לרצף הגנטי), פעמים רבות נתקלים במוטציות חדשות ולא מוכרות מרגע שמציעים את הבדיקה לשימוש באוכלוסיות רחבות יותר. לדבריהם, מאז 2004-2005, תוכנית ה-Collaboration, Education and Test Translation (CETT) אישרה כארבעים אפליקציות המרחיבות את הריצוף של כ-50-60 גנים ומעל 100 מצבים גנטיים שלא היו נגישים בעבר.
בימים הראשונים של בדיקות גנטיות, היו הרופאים שולחים עץ משפחה, היסטוריה משפחתית והערות קליניות למעבדות אשר ביצעו בדיקות גנטיות, והמעבדה הייתה מבצעת הערכה בנוגע לבדיקה המתאימה אותה יש לבצע, מוסיפים המומחים. עם זאת, לדבריהם, עם העלייה בשכיחות של ביצוע בדיקות אלו יש נטייה לחשוב כי אנו יודעים יותר עליהן, ובנוסף מסיבות של תחרות מסחרית חדלו המעבדות לספק שירות זה.
המומחים מציינים כי בפועל, מרבית הבדיקות הגנטיות הן די מדויקות, וישנם כמה מחקרים המוכיחים זאת, אולם השלבים הבעייתיים הינם השלבים הפרה- והפוסט-אנאליטיים. למשל, מובן שאם תבצע את הבדיקה באופן שגוי בשלב הפרה-אנאליטי, תקבל את המידע השגוי כתוצאה מכך.
הם מסבירים כי ההנחיות של CLIA הינן דרישות מינימאליות שנועדו לספק מידה של הגנה ובטיחות, וכי קיימות הנחיות רבות אחרות בהן עושות המעבדות שימוש. לדבריהם, הדו"ח הנוכחי נועד להזכיר כי מן הרצוי להיצמד להנחיות אלו, ועדיף גם להתייחס אליהן כמינימום הנדרש ובמקביל לעקוב גם אחר הנחיות 'נוספות', שחלקן מפורטות בדו"ח.
המומחים ביקשו להזכיר את GeneTests, מאגר מידע המצוי בשימוש נרחב בקרב קהילת הגנטיקאים, אשר בו ניתן להיעזר על מנת ללמוד על בדיקות מעבדה גנטיות. לדבריהם מאגר מידע זה הינו פחות מוכר מחוץ לקהילת המומחים לגנטיקה, וכך הרופא אשר מזמין בדיקה גנטית לראשונה יכול כעת לפנות למעבדה לשם קבלת המידע, או לחילופין לחפש מידע זה ב-GeneTests.
לבסוף, מדגישים המומחים כי על אף שמתפרסמות בזאת ההמלצות מטעם CLIAC, הרי שעדיין אינן שלמות. הדו"ח מציין כי ישנו מקום להמשך המעקב אחר הביצוע של בדיקות גנטיות מולקולאריות לשם הערכת היעילות של המלצות אלו ולשם פיתוח הנחיות נוספות בעתיד לעבודת מעבדה נכונה.
Morbidity and Mortality Weekly Report 2009;58(RR-6):1–37
לטקסט המלא של המלצות ה-CDC
לידיעה במדסקייפ