המאמר עוסק בתזמון האופטימלי לקיבוע שברים בפימור בחבלה מרובת איברים (חמ"א). שתי גישות כלליות קיימות, האחת דוגלת בקיבוע מוקדם (תוך 24 שעות ראשונות לאחר החבלה) על מנת להקטין סיבוכים ריאתיים ואחוזי תמותה. תומכי הגישה השנייה טוענים כי ניתוח מיידי לקיבוע פנימי במסמר או פלטה של שברי פימור בפצוע הסובל מאיבוד דם ואשר מצבו טרם יוצב, עלול להעלות את סיכוני התחלואה והתמותה ולכן עדיף לדחות את הניתוח.
מטרת המאמר: לבדוק את השפעת תזמון הקיבוע הדפינטיבי של שברי פימור במטופלים הסובלים מחמ"א.
שיטות: החוקרים השתמשו במאגר הממוחשב של נתוני נפגעי טראומה בארה"ב השואב נתונים מ 567 מרכזי טראומה בארה"ב בין התאריכים 1.1.2004-31.12.2004. במחקר נכללו מטופלים עם שברי פימור שעברו קיבוע פנימי של השבר, דירוג טראומה מעל 15 (disease derived injury severity score), וגיל מעל 16 שנים. נקבעו 5 תקופות זמן לניתוח: תוך 12 שעות מקבלת הפצוע, 12-14 שעות, 24-48 שעות, 48-120 שעות, או מעל 120 שעות. הנחת היסוד של המחברים הייתה שניתוח ב 12 השעות הראשונות פירושו שהנפגע סובל מהיפופרפוזיה, טרם קיבל טיפול תומך אופטימאלי, וכי ניתוח דפינטיבי לקיבוע שבר בפימור מהווה עומס פיסיולוגי נוסף, שעלול לגרום לתגובה סיסטמית קשה עד לאי ספיקת איברים ותמותה מוגברת. לעומת הניתוח המוקדם, ניתוח לאחר 12 השעות פירושו התערבות בחולה שיוצב המודינמית וכשיר לעבור התערבות כירורגית נרחבת נוספת. התוצאה היחידה שהושוותה בין קבוצות המטופלים שנותחו בזמנים שונים הייתה תמותה בבית החולים.
תוצאות: במחקר נכללו 3069 נפגעים בגיל ממוצע 32.7 שנים. מעל מחצית מהנפגעים טופלו תוך 12 השעות הראשונות לאחר קבלתם לבית החולים. סך מקרי המוות הגיע ל 108 מקרים, כשאחוז התמותה הנמוך ביותר היה במטופלים בחלון הזמן שבין 12-24 שעות לאחר ההגעה לבית החולים. ככל שחומרת החבלה החמירה כן עלו אחוזי התמותה. יש לציין גם, כי ככל שחומרת החבלה הייתה קשה יותר תזמון הניתוח היה מאוחר יותר.
נמצא כי הסיכון לתמותה היה הגבוה ביותר כאשר הניתוח נערך ב 12 השעות הראשונות לאחר הגעת הפצוע לבית החולים. אחוזי התמותה הנמוכים ביותר היו כאשר הניתוח לקיבוע השבר בוצע ב 12-24 שעות או 5 ימים לאחר הגעת הפצוע לבית החולים. עוד נציין כי אם הניתוח נערך בין 24-48 שעות לאחר הגעת הפצוע אחוזי התמותה היו גבוהים לעומת ניתוח ב 12-24 שעות אך נמוכים יותר לעומת ניתוח ב 12 שעות הראשונות. תמונה דומה עם אחוזי תמותה נמוכים יותר נמצאה כאשר הניתוח נערך ב 48-120 שעות לאחר ההגעה. כללית למעט חלון הזמן 24-48 שעות, דחיית הניתוח הקטינה את סיכויי התמותה בכמעט 50% לעומת ביצע קיבוע דפיניטיבי של שבר פימור ב 12 שעות הראשונות. עוד נמצא כי ככל שהפציעה קשה יותר הסיכוי להקטנת התמותה עולה עם דחיית הניתוח לפחות ב 12 שעות.
נדגיש כי ממצאים אלו חושבו לאחר ניטרול סטטיסטי של גורמים מתערבים.
דיון: ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם מחקרים דומים לפיהם יש לנהוג בזהירות רבה בקביעת התזמון לקיבוע דפינטיבי של שברי פימור בפציעות רב מערכתיות. ממחקר זה עולה כי טיפול דפיניטיבי מוקדם בשברי הפימור בא על חשבון פעולות הכרחיות לייצוב המטופל ולכן עלול להעלות את אחוזי התמותה. חלק נכבד מפצועים אלו סובלים מפרפוזיה ירודה סמויה (לקטט בסרום מעל מ 2.5mmole/L). היפופרפוזיה כזו עלולה לגרור את מערכת החיסון לתגובה דלקתית מופרזת בתגובה לניתוח שבוצע לפני שיפור הפרפוזיה. דלקת כזו יכולה לסיבוכי אי ספיקה רב איברית. קונספט זה הביא לטביעת מושג חדש "Damage-control Orthopaedics”, על פיו יש לדחות את הטיפול הדפינטיבי עד להשלמת הפעולות הכרחיות לייצוב המטופל. האמצעים העומדים היום לרשותנו על מנת להעריך את מצב הפרפוזיה של הפצוע כוללים לחץ דם, מתן שתן, דופק הלב, ובדיקות דם כולל לקטט. אמצעים אלו יתכן שאינם רגישים דיים לאבחון היפורפוזיה, לכן יש לפתח אמצעים נוספים כמו בדיקה ישירה של רמת חמצון הרקמות, וכן סמנים לדלקת וקרישה. יתכן כי שימוש בבדיקות כאלו יצביע ביתר דיוק על המועד המדוייק בו "מוכן" הפצוע לעבור ניתוח אורטופדי דפינטיבי.
Morshed S. Miclau T. Bembom O. Cohen M. Knudson MM. Colford JM. Delayed internal fixation of femoral shaft fracture reduces mortality among patients with multisystem trauma. J Bone Joint Surg. 2009 Jan;91(1) 3-13
הערות העורך: טוב, מסתבר שלמרות הכל, יש דברים חשובים יותר מקיבוע דפיניטיבי של הפימור לאחר תאונת דרכים קשה עם פגיעות מרובות. כאורטופדים אנו לוחצים להחזיר ולקבע את השבר בפימור ולנפנף בצילום המעיד על טיב הניתוח (והמנתח...). סכנת תסחיפי שומן, הגבלה בניוד, אוורור ריאתי לקוי, הם חלק מהנימוקים לקיבוע מיידי. מסתבר שלמרות אלו, יש נוסף לעצמות איברים נוספים הדורשים התייחסות דחופה יותר. יש להדגיש כי המאמר עסק בניתוח הדפיניטיבי כלומר פלטה או מסמור תוך לשדי. מובן שחובה לייצב את השבר זמנית עד הניתוח למשל במקבע חיצוני.
עוד יש לומר כי מדובר במאמר רטרוספקטיבי, ולמרות המספר הרב של הנחקרים, עדיין יתכנו אי דיוקים, הנובעים בין היתר מחוסר התחשבות בגורמים מתערבים נוספים, שבמאמר מבוקר, אקראי פרוספקטיבי היו מבוטלים.