בסקירת מאמר קודם בחודש האחרון דנו בפגיעות השרוול המסובב (Rotator cuff - RC) בכתף. הפעם נסקור עבודה שפורסמה בירחון של ארגון האורטופדים האמריקאי (AAOS) ועניינה קרעי לברום ובעיקר SLAP. (Superior Labrum Anterior-Posterior)
קרעים בחלקו העליון של הלברום בכתף תוארו לראשונה ב 1985. המאפיין הוא ניתוק הלברום מהגלנואיד בחלקו העליון מלפנים לאחור (אנטריור – פוסטריור), יתכן שילווה בניתוק של גיד הביצפס.
אנטומיה: הלברום בנוי מרקמת חיבור המכילה אלסטין. הוא מתחבר לגלנואיד דרך רקמת חיבור סחוסית התוחמת בינו לבין הסחוס המפרקי בגלנואיד. החלק הפנימי של הלברום המקורב לגלנואיד משולל אספקת דם, החלק העליון והעליון קדמי עניים יחסית לחלק האחורי והתחתון באספקת דם. חלקו העליון של הלברום מתחבר עם גיד הביצפס לגבשושית עליונה בגלנואיד. 40-60% ממסת גיד הביצפס נאחזת בגבשושית הגרמית והשאר מקורו בלברום העליון. תתכנה וריאציות אנטומיות במבנה הלברום וחשוב להכירן על מנת להבדילן מפתולוגיות. כך יתכן חריר תת לברלי (sublabral foramen) או חסר של הלברום האנטרוסופריורי. תיקון יזום של וריאנט אנטומי עלול לגרום להגבלה ניכרת בסיבוב החיצוני של הכתף.
הלברום חשוב בהעמקת הגלנואיד והגדלת הקוטר האפקטיבי של הגלנואיד. תפקידו של מכלול לברום עליון-גיד ביצפס, נהיר פחות.
פתוגנזה: המנגנונים המוכרים לגרימת פגיעת SLAP כוללים מתיחה חזקה של הזרוע, כוח דחיסה, פעולות הטלה חוזרות ביד מעל הראש ומתיחה פתאומית של גיד הביצפס. מספר עבודות בחנו את הקשר בין פגיעות SLAP לבין מטילי כדור בסיס (Baseball). נמצא כי עיקר המתח על הלברום מופיע בזמן ההכנה להטלה בשיא הסיבוב החיצוני (כיפוף 90 מעלות, ואבדוקציה של הזרוע). העומס על הלברום, בעיקר האחורי, וסיכון הקרע מוגברים בהטלה כאשר קיים קיצור בקפסולה הפוסטריורית של הכתף.
הגדרות: הקלסיפיקציה הנהוגה היא של שניידר המחלק את ה SLAP ל 4 דרגות חומרה. בדרגה הראשונה הלברום שחוק ללא קרע. זהו ממצא שכיח יותר במבוגרים, לרוב אסימפטומטי ואינו מחייב טיפול. הקרע מדרגה 2 מתאר ניתוק של הלברום וגיד הביצפס מהגלנואיד. קרע בצורת ידית דלי של הלברום בלבד מתואר כדרגה 3 ובדרגה 4 קרע כזה המערב גם חלק מגיד הביצפס.
אבחנה קלינית: קשה לאבחן SLAP על סמך הסתמנות קלינית בלבד. במקרים רבים הקרע בלברום נוסף לפתולוגיה אחרת בכתף. כמו כן למבחנים שונים בבדיקה הפיזיקלית רגישות ומובהקות נמוכים יחסית לאבחון קרע בלברום. הסימפטומים לאחר קרע בלברום עלולים להופיע באופן פתאומי לאחר חבלה או דווקא בהדרגה. הופעה הדרגתית מאפיינת בעיקר פציעות הנובעות מעומס יתר מצטבר (Overuse). המנגנונים האפשריים הם הנפה או הזזה פתאומית של משקל כבד (מתיחה), ניסיון להיאחז על מנת לבלום נפילה מגובה (מתיחה) או ניסיון בלימה בנפילה על יד מושטת לפנים (דחיסה). בנוסף לקרע בלברום תתכנה גם פריקות או תת פריקות של הכתף. כאב הוא התלונה השכיחה ב SLAP אך אופיו משתנה. יתכן כאב חד או עמום, בחלק הקדמי או האחורי של הכתף. לרוב מוגבר בזמן אימוץ הכתף. תתכנה תלונות מיכניות של "היתפסות" או קנאקים כואבים, בעיקר בתנועות סיבוביות של הכתף באבדוקציה. תלונה נוספת המופיעה לעיתים היא תחושה שהכתף אינה יציבה (Giving way). בחלק מהמקרים תיתכן חולשה בגלל כאב (Pain inhibition) או כסימן ללחץ על העצב הסופרסקפולרי ע"י גנגליון ציסט לאחר הקרע בלברום (Paralabral ganglion cyst). בבדיקה הפיזיקלית כאמור, אין ממצא מובהק המצביע על קרע בלברום. טווח התנועה לרוב מלא, יתכן כאב במהלך סיבוב חיצוני קיצוני של הזרוע באבדוקציה (אימפיגמנט פנימי). כאשר נלווה קרע בגיד הביצפס המבחנים הספציפיים לשלמותו יהיו חיוביים. חובה לבדוק את שרירי השרוול המסובב, להעריך את תנועת הסקפולה בזמן תנועות המפרק הגלנוהומרלי ולבדוק את יציבות הכתף. במצבים בהם לא הייתה פריקה יתכן שהקפסולה האחורית מקוצרת וקיים ריפיון בקפסולה הקדמית, במקרים אלו תתכן טרנסלציה קדמית מוגברת אך אי יציבות ממש נדירה. קיימים מספר מבחנים פרובוקטיביים, אחד הנפוצים הוא ע"ש אובריין, ובו הכתף ב 90 מעלות כיפוף, אדוקציה קלה, וסיבוב פנימי מקסימלי, הבודק דוחף את יד הנבדק כלפי מטה נגד התנגדות. במבחן חיובי מתעורר כאב. הסימן מובהק עוד יותר אם בסיבוב חיצוני לא מופק כאב. אבל בדיווחים שונים מידת הדיוק של המבחנים השונים משתנה, והמסקנה היא שאין להסתמך על בדיקה פיזיקלית בלבד לאבחון קרעי SLAP.
הדמייה: הצילומים נועדו בעיקר לשלול פתולוגיות נלוות. בדיקת הבחירה לאבחון SLAP היא MRI. לשיפור הבדיקה יש הממליצים לבצעו בסיבוב חיצוני ואבדוקציה. אין הכרעה האם עדיף MRI ארטרוגרם או MRI ברזולוציה גבוהה ללא ארטרוגרם.
טיפול שמרני: יש לטפל בפתולוגיות הנלוות, למתוח את הקפסולה האחורית, לחזק את שרירי ה RC, ולשפר את תנועת הסקפולה. אין די עבודות אודות תוצאות טיפול שמרני בקרעי לברום.
טיפול כירורגי: למרות ההתקדמות בשיטות ההדמייה, ארטרוסקופיה היא האמצעי האמין יותר לאבחון קרעי SLAP. ארטרוסקופיה מומלצת כאשר קיים חשד קליני בקרע לברום וטיפול שמרני משך 3 חודשים לפחות נשא פרי. טיפול כירורגי מוקדם מומלץ כאשר קיימת עדות ללחץ על העצב הסופראסקפולרי בגלל גנגליון ציסט. קרעי הלברום מטופלים ארטרוסקופית. קרעים סוג 1 לרוב אינם מחייבים טיפול או ניתן לבצע הטרייה בלבד. בקרעים בלתי יציבים מסוג 2 באין פתולוגיה נוספת מומלץ לתקן את הקרע. אין חובה לתקן את הלברום בקרעים דגנרטיביים מסוג 2 להן נלווית פתולוגיה נוספת בכתף בעיקר במבוגרים או בבלתי פעילים ספורטיבית. בקרעים סוג 3 ו 4 יש לבצע תיקון או הטרייה כולל טיפול בקרע גיד הביצפס. קיימות טכניקות שונות לקיבוע הקרע בלברום.
תוצאות הטיפול הכירורגי: הטרייה בלבד של קרעים מסוג 2 מספקת תוצאות משביעות רצון למשך כשנתיים, אך לאחר מכן עלולה לחול החמרה במצב הכתף. התוצאות לאחר טיפול ניתוחי תלויות בטכניקה הניתוחית בעיקר בשיטת הצמדת הלברום לגלנואיד, אך נראה כי בספורטאי צמרת הסיכוי לחזור לרמת הביצועים לפני הניתוח אינו גבוה. במבוגרים מעל גיל 50 כאשר קיים קרע RC בנוסף לקרע בלברום ההמלצה היא לתקן את הקרע ב RC בלבד ולבצע טנוטומיה של גיד הביצפס.
Keener JD. Brophy HB. Superior labral tears of the shoulder: Pathogenesis, evaluation and treatment. J Am Acad Surg 2009;17:627-637
הערות העורך: מספר גורמים מובילים לתנופה ולהתמקצעות בתת המקצוע של כירוגיית כתף. הארטרוסקופיה ללא ספק היא מהבולטים בגורמים אלו. הניסיון בביצוע ובפיענוח בדיקות MRI הוא גורם נוסף וחשוב אולי יותר מכל הוא השוק הגדל של פצועי הכתף בעיקר בספורט המקצועני העשיר כל כך במשאבים. נוצר הרושם, כי בפציעות כאלו לא די באורטופד הכללי שבמקרים רבים היה מאבחן בורסיטיס תת אקרומיאלי או פציעת RC, שולח לפיזיותירפיה ו/או מזריק קורטיקוסטירואידים לכתף. תחום האורטופדיה הולך ומתפתח לתת מקצועות צרים , על האורטופד הכללי להיות מודע ולפעול בהתאם. למשל במקרים של פציעת כתף שאינה "מסתדרת" בטיפולים ה"קונבנציונאליים" יש אורטופדים השולחים לביצוע MRI. איך מומלץ לבצעו (ארטרוגם, אבדקציה וסיבוב חיצוני...) האם האורטופד השולח בקי בפיענוח MRI כתף או שהוא מסתמך על הפיענוח של הרדיולוג (והאם הוא יודע האם הרדיולוג מנוסה בפיענוחMRI כתף?) האם הפיזיותירפיסט המטפל מעודכן בשיטות טיפול חדשניות בכתף או אולי גם בפיזיותירפיה אנו נכנסים לתת התמחויות צרות? הנקודה אותה אני מבקש להדגיש, היא שיש מקרים מסויימים בהם לפני ביצוע בדיקות או טיפולים בהם אינני בקי מותר וצריך להתייעץ במומחה המתאים.