מאת ד"ר בן פודה שקד
במאמר חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון American Family Physician מפורטות המלצות להערכה ולטיפול בהמטוספרמיה (דם בזרע) במסגרת רפואת המשפחה.
החוקרים מסבירים כי נוכחות דם בזרע, המכונה המטוס פרמיה או המוספרמיה, הינה פעמים רבות ממצא מבדיל עבור המטופלים. לטענתם, במרבית המקרים יכול רופא המשפחה לנהל את הטיפול במצב זה. על פי רוב המדובר במצב שפיר וחולף, וזאת במיוחד בקרב גברים מתחת לגיל 40 שנה ללא גורמי סיכון ובגברים ללא תסמינים נלווים.
על אף שהמטוספרמיה הינה שפירה לרוב, יש צורך בלקיחת אנמנזה מקיפה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה על מנת לשלול פתולוגיה משמעותית העלולה לעמוד בבסיס התופעה. במקרים נבחרים יש צורך גם בבדיקות אבחנתיות נוספות. החוקרים מציינים כי גורמי הסיכון למצבים רציניים העלולים לגרום לדם בזרע כוללים היסטוריה אישית של סרטן, מומים מולים בדרכי המין והשתן, והפרעות דימום.
החוקרים מסבירים כי זיהום הינו הגורם השכיח ביותר לדם בזרע, וכי הוא אחראי לקרוב ל-40% מהמקרים. גורמים התנהגותיים, כגון פעילות מינית מרובה או כזו שהופרעה, או הימנעות ממושכת מיחסי מין, שכיחים אף הם, וכך גם טראומה איאטרוגנית כתוצאה מביופסיה מהערמונית או פעולות אורוגניטליות אחרות. גורמים נוספים כוללים מצבים דלקתיים, סרטן, מומים מבניים, גורמים וסקולאריים או מצבים סיסטמיים כגון עמילואידוזיס, הפרעות דימומיות, מחלת כבד כרונית או יתר לחץ דם.
לדברי החוקרים, בשלב הראשון של נטילת האנמנזה יש לשלול פסאודו-המטוספרמיה, כפי שמתרחש כשהמטוריה מפורשת בשוגג כדם בזרע, או באם הדם שנצפה מקורו בפרטנר המיני. בהקשר זה, ניתן לשאול למשל אודות וסת אפשרית בבת הזוג, או זיהום בדרכי השתן והמין, כמו גם אודות התנהגות מינית אינטנסיבית. החוקרים מוסיפים כי מרגע שנקבע כי אכן מדובר בהמטוספרמיה אמיתית, ישנם שלושה מרכיבי מפתח אשר עשויים לסייע בהמשך ההערכה: גיל החולה, משך התסמינים והימצאותם של תסמינים נלווים או גורמי סיכון.
בגברים מתחת לגיל 40 שנה וללא גורמי סיכון, וכן בגברים ללא תסמינים נלווים, הדם בזרע הינו על פי רוב מצב המגביל את עצמו, ולפיכך אינו מצריך את המשך ההערכה או הטיפול מעבר להרגעת החולה. גברים בקבוצת גיל זו אשר מדווחים בנוסף על תסמיני זיהום בדרכי השתן התחתונות פעמים רבות סובלים ממחלות המועברות במין או מזיהומים אורוגניטליים אחרים. בחולים אלו, בדיקת שתן ובדיקות למחלות המועברות במין- וכמובן טיפול בהתאם- מספיקים על פי רוב.
המטוספרמיה איאטרוגנית הנגרמת על ידי אינסטרומנטציה של דרכי השתן והמין או ביופסית ערמונית הינה הסיבה השכיחה ביותר לדם בזרע בקרב גברים בגיל 40 שנים ומעלה. המטוספרמיה חוזרת או מתמשכת, או תסמינים נלווים כגון חום, צמרמורות, ירידה במשקל ו/או כאבים בעצמות מצריכים הערכה נוספת. על הערכה זו להתחיל בבדיקת הערמונית ובדיקת רמות ה-Prostate-specific antigen (PSA) בדם על מנת להעריך את האפשרות של סרטן הערמונית. גורמים נוספים שיתכנו בקבוצת גיל זו כוללים זיהומים בדרכי המין והשתן, מצבים דלקתיים, מומים וסקולאריים, אבנים, גידולים ומחלות סיסטמיות הגורמות לדימום.
ממצאים בעלי חשיבות בבדיקה הגופנית במסגרת ההערכה של חולה עם דם בזרע כוללים דלקת או זיהום בשק האשכים; גושים באשך, באפידידימיס או בחבל הזרע; וממצאים חריגים בבדיקה הרקטלית ביחס לגודל הערמונית, רגישות, פלוקטואציה, סימטריות, נוקשות ונודולאריות.
כשהרופא חושד בזיהום של מערכת המין והשתן, ניתן להחליט על טיפול בן כשבועיים בפלואורוקינולונים, Doxycycline, Trimetoprim או Trimetoprim/Sulfamethoxazole, שהרי כל אחד מתכשירים אנטיביוטיים אלו חודר את מחסום הערמונית/דם.
ההמלצות המרכזיות אשר מציעים החוקרים בעשייה הקלינית, אשר כולן מדורגות כהמלצות בדרגת ראיות C, הן כדלקמן:
א) בגברים מתחת לגיל 40 שנה המתארים אירועים מוגבלים של דם בזרע ואינם מראים גורמי סיכון או תסמינים נלווים, ניתן לחפש מחלות שכיחות של דרכי המין והשתן, לטפל בהתאם ולהרגיע.
ב) בגברים עם דם בזרע שגילם 40 שנים ומעלה, בכאלו עם תסמינים נלווים או בגברים עם המטוספרמיה מתמשכת, יש לבצע הערכה מקיפה יותר לשם שלילת סרטן הערמונית.
ג) עבור דם בזרע בכמות קטנה בעקבות פעולה רפואית, ניהול הטיפול הטוב ביותר הינו על פי רוב מעקב בלבד, מאחר ומקרים אלו לרוב מגבילים את עצמם.
באשר להתוויות להפנייה לאורולוג בחולים המתייצגים עם דם בזרע, נכללים תסמינים נלווים של כאב גניטואורינרי או תסמינים בלתי מוסברים בריקון השלפוחית, או המטוספרמיה חוזרת, עיקשת או בנפח גבוה. ממצאים חריגים בבדיקות צריכים אף הם להוביל להפניית החולה למומחה באורולוגיה, לרבות בדיקה המרמזת על גידול או בעיות מבניות, רמות חריגות של PSA ותוצאות חריגות של בדיקת השתן כגון המטוריה או פיוריה סטרילית.
מצבים נוספים בהם יש להיוועץ באורולוג כוללים חשד לגוף זר, נדידה של תומכן, חשד למומים וסקולאריים, תסמינים עיקשים או תוצאות חריגות בבדיקות.
החוקרים מסכמים כי מרבית הגברים עם דם בזרע בהם הסיבה ניתנת לטיפול בקלות אינם מצריכים מעקב לאחריו. בגברים עם המטוספרמיה חוזרת או עיקשת, או בכאלו הסובלים מתסמינים נלווים בהם האתיולוגיה איננה ברורה, יש לבצע מעקב בתוך שלושה עד שישה חודשים על מנת להעריך מחדש את התסמינים ואת הגורמים האתיולוגיים האפשריים. לבסוף, הם מוסיפים כי תגובה לא טובה לטיפול או תסמינים וממצאים נלווים מדאיגים מצריכים את הפניית החולה לאורולוג.
Am Fam Physician. 2009;80:1421-1427
לידיעה במדסקייפ