מאת ד"ר בן פודה שקד
במאמר חדש אשר פורסם בגיליון יולי של ירחון Journal of Urology מדווחים החוקרים כי אחאים וצאצאים של חולים עם זרימה חוזרת של השתן (Vesicoureteral reflux, VUR), כמו גם תינוקות עם הידרונפרוזיס שאובחן במהלך ההיריון, מראים אף הם הימצאות גבוהה של VUR, אולם לא ברור באיזו מידה צפויים להרוויח כתוצאה מאבחון מצב זה. הנחיות עדכניות אשר מופיעות בגיליון מטעם ה-American Urological Association (AUA) מיועדות לסייע לקלינאים בהחלטה את מי יש לסקור בהקשר זה.
עם זאת, בשל היעדר מחקרים קליניים בהקצאה אקראית, התקשו מומחי ה-AUA להגיע לכלל החלטה ביחס להמלצות נסמכות-ראיות. על פי הצורך, ביססו לפיכך אנשי פאנל המומחים את הנחיותיהם אלו על העשייה הקלינית העדכנית, על הערכת סיכון, תוצאות מטה-אנליזה של המחקרים הקיימים וכן על הקונצנזוס הכללי בנושא.
פאנל המומחים מטעם ה-AUA ניסחו שבע הנחיות עיקריות, אשר השתיים הראשונות בהן הוגדרו כ'המלצות', והאחרות כ'הנחיות אפשריות'. אלו הן הנחיות ה-AUA:
1) באחאים לילדים עם VUR, מומלץ לבצע ציסטואורתרוגרם בהתרוקנות (Voiding cystoutethrogram, VCUG) או ציסטוגרם רדיונוקלאוטידים, באם בדיקת אולטראסאונד מראה שינויים קורטיקואידיים בכליה או אסימטריה של גודל הכליה, או באם האחאים סובלים מהיסטוריה של זיהומים בדרכי השתן (Urinary tract infections, UTIs).
2) מומלץ לבצע בדיקת VCUG בתינוקות עם הידרונפרוזיס בדרגה גבוהה (דרגה 3-4 על פי קריטריוני ה-Society for Fetal Urology), הידרואורטר או מום כלשהו בשלפוחית השתן, או UTI.
3) לאור התועלת הלא-ברורה של אבחון וטיפול ב-VUR, ניתן לעקוב אחר אחאים לילדים עם VUR ללא ביצוע בדיקות סקר, כל עוד מתבצעת הערכה ל-VUR מיד לאחר כל אירוע חריף של UTI.
4) ניתן לבצע בדיקות סקר באחאים גדולים אשר התרגלו לשימוש באסלה, אם כי לא ברור מה הערך של איתור VUR.
5) ניתן לבצע בדיקת אולטראסאונד כליות באחאים לילדים עם VUR על מנת לזהות הצטלקויות משמעותיות בכליה ולמקד את תשומת הלב בנוכחות ובסיכון העתידי של VUR.
6) ניתן לשקול ביצוע בדיקות סקר בצאצים של חולים עם VUR בדומה לבדיקות הסקר של אחאיהם.
7) ניתן לעקוב אחר ילדים עם הידרונפרוזיס שאובחן טרם הלידה (SFU דרגה 1-2) ללא בדיקות סקר כל עוד כל אירוע של UTI מטופל מיד, בהינתן הערך שטרם הוכח של זיהוי VUR וטיפול בו. ביצוע בדיקת VCUG בחולים אלו הינה אופציונאלית.
על מנת לנסח הנחיות אלו, אספו המומחים נתונים מ-22 מחקרים של בדיקות סקר באחאים לחולים עם VUR, עם סך של למעלה מ-3,200 ילדים, וכן מ-43 מחקרים של למעלה מ-6,500 תינוקות עם הידרונפרוזיס שאובחן במהלך ההיריון.
בסך הכל, המטה-אנליזה העלתה כי ההימצאות של VUR עמדה על 27.4% בקרב אחאים ועל 35.7% בקרב צאצאים (לחולים עם VUR). ההימצאות ירדה ככל שהגיל של העוקבה שנסקרה היה גבוה יותר, ולדברי החוקרים שיעור הרזולוציה השנתי של 4% עשוי לסייע בהערכת הצורך בביצוע בדיקות סקר למצב זה על בסיס גיל החולה. הם מוסיפים כי הימצאות VUR בקרב תינוקות שאובחנו באופן טרום לידתי כסובלים מהידרונפרוזיס הייתה 16.2%.
בסך הכל, מסכמים מומחי ה-AUA כי על אף היעדר תועלת מוכחת, זיהוי VUR עשוי להגביר את מודעות ההורים והצוות הרפואי לסיכון המוגבר האפשרי לפיאלונפריטיס ולהצטלקויות כלייתיות בחולים אלו.
J Urol. 2010;184:1145-1151
לידיעה במדסקייפ