מאת ד''ר עמית עקירוב
בהנחיות העדכניות מטעם ה-IDSA (Infectious Diseases Society of America) והאיגוד האירופאי המקביל בנוגע לבחירת הטיפול האנטיביוטי במקרים של זיהום ללא-סיבוכים בדרכי השתן בנשים לא-הרות, מתמקדים המומחים בשימוש המיותר בתרופות ממשפחת פלאורוקינולונים לטיפול בפתוגנים ההופכים יותר ויותר עמידים להן.
דלקת לא-מסובכת של שלפוחית השתן
אין לבחור בפלאורוקינולונים, דוגמת Ciprofloxacin או Levofloxacin כטיפול אמפירי קו-ראשון במקרים של זיהום לא-מסובך של שלפוחית השתן. בטרם זיהוי הפתוגן, תרופת הבחירה בנשים לא-הרות היא Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX, טבליה אחת, פעמיים ביום) למשך שלושה ימים, כל עוד שיעורי העמידות המקומיים של פתוגנים בדרכי השתן לתרופה נמוכים מ-20%. חלופה בעלת יעילות דומה עם שיעורי עמידות נמוכים בקרב חיידקי E. coli היא Nitrofurantoin (100 מ"ג, פעמיים ביום) למשך חמישה ימים. אפשרות טיפול נוספת היא מתן מנה יחידה של Fosfomycin (מונורול, 3 גרם), לה טווח פעילות רחב כנגד פתוגנים נפוצים בדרכי השתן. ניתן לשקול גם טיפול בתרופות ממשפחת ביתא-לקטאם, דוגמת Amoxicillin/Clavulanate (אוגמנטין), Cefdinir, Cefpodoxime או Ceftibuten, אך אלו פחות יעילות.
בטבלה הבאה, מתוך המאמר ב-JAMA מוצגות התרופות הנמצאות בקו הטיפול הראשון לדלקת אקוטית לא מורכבת של שלפוחית השתן :
זיהום לא-מסובך באגן הכליה
באזורים בהם השכיחות של עמידות פתוגנים בדרכי השתן לפלאורוקינולונים נמוכה מ-10%, טיפול בן שבעה ימים ב-Ciprofloxacin או טיפול בן חמישה ימים ב-Levofloxacin מהווים טיפול אמפירי אפשרי במקרים של זיהום חד ולא-מסובך באגן הכליה בנשים לא-הרות שאינן מאושפזות. טיפול בן 14 ימים ב-TMP/SMX מהווה אפשרות נוספת. טיפול חליפי כולל טיפול תוך-ורידי חד-פעמי של צפלוספורינים מדור שלישי, דוגמת Ceftriaxone (רוצפין), ולאחריו טיפול בן 10-14 ימים בצפלוספורינים בהתאם לרגישות החיידק. טיפול פומי בתרופות ממשפחת ביתא-לקטאם הוא לרוב פחות יעיל במקרים אלו, בהשוואה לפלאורוקינולונים או TMP/SMX.
זיהומים מסובכים בדרכי השתן
ההנחיות העדכניות לא כללו המלצות באשר לטיפול במקרים של זיהום מסובך בדרכי השתן. במקרים של הישנות זיהום בדרכי השתן לאחר טיפול, זיהומים על-רקע קטטר שתן, ניתוח אורולוגי או הפרעה חסימתית בדרכי השתן, או זיהומים הנרכשים בבתי חולים או מוסדות סיעודיים, קיים סיכון מוגבר למעורבות חיידקים עמידים לטיפול אנטיביוטי.
טיפול פומי בפלאורוקינולונים, דוגמת Ciprofloxacin או Levofloxacin, עשוי להיות יעיל במקרים של זיהום מחוץ לאשפוז. טיפול פומי ב-Amoxicillin/Clavulanate, דור שלישי של צפלוספורינים דוגמת Cefdinir או Ceftibuten, או טיפול פומי ב-TMP/SMX עשוי לשמש במידה והפתוגן רגיש לטיפול זה.
בחולים מאושפזים עם זיהום מסובך בדרכי השתן מומלץ לרוב טיפול פראנטרלי ב-Cefepime, דור שלישי של צפלוספורינים דוגמת Ceftriaxone, פלאורוקינולונים, Ticraciliin/Clavulanate (טימנטין), Piperacillin/Tazobactam (טזוצין) או קרבפנם.
סיכום
פלאורוקינולונים אינם מומלצים כטיפול אמפירי קו-ראשון במקרים של זיהום לא-מסובך בשלפוחית השתן ומומלץ לבחור באפשרויות טיפול יעילות אחרות. השימוש בפלאורוקינולונים עדיין מומלץ כטיפול אמפירי במקרים של זיהום לא-מסובך באגן הכליה ובחולים לא-מאושפזים עם זיהום מסובך בדרכי השתן.
JAMA February 26, 2014 Volume 311, Number 8