בגיליון ה-1 באוגוסט 2009 של ה- American Family Physician פורסמה סקירת ספרות של ההמלצות לטיפול בקלואיד וצלקת היפרטרופית בקהילה. הכותבים מסבירים כי קלואיד וצלקת היפרטרופית נובעים מתגובת ריפוי מוגזמת, ולעיתים קרובות קשה להבחין בין 2 המצבים ולטפל בהם.
החוקרים כותבים כי קלואיד הינו צלקת פיברוטית מורמת, הנמשכת מעבר לגבולות הפצע המקורי, אינה נסוגה, ולרוב נשנית לאחר ההסרה. צלקת היפרטרופית היא דומה, אך מוגבלת לגבולות הפצע המקורי ולרוב נסוגה עם הזמן. צלקת היפרטרופית מופיעה לרוב בתוך חודש מהפגיעה, בעוד שקלואיד מתפתח כ-3 חודשים ואף שנים לאחר הפגיעה.
גורמי סיכון לקלואיד וצלקת היפרטרופית
גורמי סיכון לקלואיד כוללים גיל צעיר מ-30 שנה, עור בגוון כהה, פגיעה בסיכון גבוה כגון כוויות או ניקוב אוזניים, וכל גורם המאריך את ריפוי הפצע. האזורים הפגיעים ביותר להתפתחות קלואיד הם עור הסטרנום, כתפיים וגפיים עליונות, תנוכי האוזניים והלחיים. לעומת זאת, צלקת היפרטרופית עשויה להופיע בכל אתר, אך מתפתחת לרוב במשטחים האקסטנסוריים של הפרקים.
הן קלואיד והן צלקת היפרטרופית מהוות ביטוי לתגובה אבנורמלית לפגיעה בדרמיס. ישנם 3 שלבים עיקריים לפיזור הקולגן העודף: דלקת, ב-3-10 הימים הראשונים לאחר הטראומה, שגשוג, המתרחש ב-10-14 הימים הבאים, והבשלה או remodeling, המתרחשת לאחר כשבועיים וממשיכה כשנים אחר כך.
בבדיקה היסטולוגית, בצלקת היפרטרופית מוצאים פחות סיבי קולגן עבים ומשתית מוקואידית מצומצמת, בעוד שבקלואיד ניתן לראות סיבי קולגן עבים יותר ומשתית מוקואידית. צלקת היפרטרופית הופכת לרוב שטוחה עם הזמן, לעומת קלואיד, שנותר מורם למעלה מ-4 מ"מ. הכותבים מציינים כי קיים קשר בין גוון עור כהה יותר ופיגמנטציה ובין סיכון של פי 15-20 לקלואיד, ייתכן שבשל הפרעות ב- melanocyte-stimulating hormone. צלקת היפרטרופית, לעומת זאת, פחות קשורה לפיגמנטציה של העור.
במידה וצפויה התפתחות של קלואיד, ניתן לנסות ולמנוע זאת באמצעות כיסוי מיידי ב- silicone elastomer, חבישה, שמטרתה לצמצם את המתח על העור, או הזרקת קורטיקוסטרואידים. עם זאת, לאחר שהתפתח קלואיד הוא קשה מאוד לטיפול, וקיים שיעור הישנות גבוה לאחר כל סוגי הטיפולים.
הטיפול בקלואיד
בהתבסס על מחקרים קודמים וראיות אחרות, הטיפול המומלץ כקו 1 לקלואיד כולל כיסוי סיליקון, חבישת לחץ והזרקת קורטיקוסטרואידים לתוך הנגע. ב-50-100% מהמקרים, הזרקת קורטיקוסטרואידים מובילה בסופו של דבר להשטחת הקלואיד. הכותבים מוסיפים כי שימוש בקריותרפיה מייד לפני ההזרקה עשוי לשפר את יעילות הטיפול, ולהקל גם על תהליך ההזרקה.
הנחת כיסוי סיליקון צריכה להיעשות מייד כשהפצע מחלים, ומומלצת לפחות 12 שעות ביום למשך 2-3 חודשים. מטופלים רבים לא יכולים להשתמש בחבישת לחץ, שיעילה רק אם נלבשת למשך 6-12 חודשים.
קריותרפיה לבדה עשויה להיות יעילה בחלק מהמטופלים, אך יעילה רק לנגעים קטנים יותר. אלא אם עושים שימוש באחת או יותר מאפשרויות הטיפול שצוינו, הסרה ניתוחית של הקלואיד מובילה לרוב להישנות הנגע.
בצלקות רפרקטוריות, טיפולים בתר-ניתוחיים אפשריים כוללים לייזר (pulsed dye laser), הקרנה וקרם Imiquimod. עם זאת, תופעות לוואי אפשריות של הקרנה כוללות פגיעה בגדילה במטופלים צעירים, וסיכון אפשרי לסרטן בעתיד.
לקלואיד שנוצר כבר, טיפולים יעילים אפשריים כוללים הזרקה מקומית של Verapamil, Fluorouracil, Bleomycin ו- Interferon alfa-2b.
בין היתרונות אפשריים של Fluorouracil ניתן לציין כי החומר עשוי לצמצם את גודל הקלואיד ביעילות, מבלי לגרום לאטרופית הרקמה או לטלאנגקטזיות, שעלולים להתרחש לאחר הזרקת קורטיקוסטרואידים. פחות מ-5% מה-Bleomycin שמוזרק לקלואיד מגיע לזרם הדם, ודווחו שיעורי נסיגה של 84% לאחר הזרקת החומר. למרות שהזרקת Interferon alpha-2b עשויה להוביל לשיפור מהיר, מדובר בטיפול מכאיב ויקר.
קיימות ראיות מנוגדות בנוגע לשימוש במשחות צמחיות הנמכרות ללא מרשם, כגון תמציות בצל, למרות שהן נמצאות בשימוש רחב. באופן דומה, קיים רק מידע מועט הנוגע ליתרון של ויטמין E, שעלול לגרום לדרמטיטיס.
ההמלצות העיקריות לטיפול
המלצות המפתח לטיפול, כולן ברמת עדות מדעית B (ראיות לא עקביות או באיכות מוגבלת), מפורטות להלן:
א. בנגעים קטנים כגון קלואידים של אקנה, קריותרפיה עשויה להועיל, בייחוד בשילוב עם טיפולים נוספים.
ב. גישת הקו ה-1 למניעה וטיפול בקלואיד וצלקת היפרטרופית בקהילה, היא הזרקת קורטיקוסטרואידים לתוך הנגע.
ג. למניעה וטיפול בקלואיד וצלקת היפרטרופית, כיסוי סיליקון הינה אפשרות טיפולית לא-פולשנית אך דורשת זמן.
ד. בייחוד לכוויות, חבישת לחץ עשויה למנוע ביעילות התפתחות של צלקת היפרטרופית.
ה. טיפול משולב הכולל ניתוח, חבישת סיליקון ו/או הזרקת קורטיקוסטרואידים הוא אפשרות יעילה כקו 2, לאחר כישלון טיפול מקו 1.
ו. למרות שקיימות ראיות פחותות ליעילותם, ניתן להשתמש בהזרקה מקומית של Verapamil, Fluorouracil, Bleomycin ו-Interferon alpga-2b כטיפול בקלואיד ולמניעה לאחר ניתוח.
ז. מהראיות שהצטברו עד כה, לא נמצאה לג'ל תמצית בצל או ויטמין E מקומי יעילות לאורך זמן, בטיפול בקלואיד או צלקת היפרטרופית שנוצרו כבר.
הכותבים מציינים כי הטיפול בקלואיד וצלקת היפרטרופית הוא דומה, אך לצלקת היפרטרופית פרוגנוזה טובה יותר. המספר הרב של אפשרויות הטיפול משקף את איכות המחקר הירודה בתחום, ועד כה לא נמצאה עדיפות ברורה לטיפול יחיד או שילוב של טיפולים. הם מסכמים כי אפשרויות הטיפול מקו 1 כוללות כיסוי סיליקון, חבישת לחץ והזרקת קורטיקוסטרואידים, אך כל אלו דורשות היענות גבוהה לטיפול ומעקב לאורך זמן.
Am Fam Physician. 2009;80:253-260.
לידיעה במדסקייפ