מאת ד"ר עמית עקירוב
נזק כבדי על-רקע טיפול תרופתי (DILI או Drug-Induced Liver Injury) הינו בין ההפרעות הגסטרואנטרולוגיות הקשות לאבחנה וטיפול, אך ה-ACG (American College of Gastroenterology) פרסם הנחיות קליניות חדשות לרופאים ואנשי צוות רפואי אחרים לטיפול בהפרעה זו.
צוות המומחים הציג גישה מבוססת-ראיות לאבחנה וטיפול ב-DILI, עם דגש מיוחד על DILI עקב תוספים תזונתיים וצמחי מרפא ומקרים המופיעים בחולים עם מחלת כבד ברקע.
רעילות כבדית על-רקע תוספים תזונתיים ועשבי מרפא זכתה לתשומת לב מוגברת במהלך השנים האחרונות, באופן חלקי לאחר שבארצות הברית הובן כי מקרים של DILI עקב תוספים אלו מהווים את הגורם השני בשכיחותו להפרעה.
החוקרים מדגישים כי DILI ההינה אבחנה בשלילה ודורשת אנמנזה מקיפה ובירור לאתיולוגית אפשריות. אנמנזה מדויקת של חשיפה לטיפול תרופתי והופעת ומהלך ההפרעות בתפקודי הכבד היא חיונית.
DILI מסווגת לרוב כהפרעה אינטרינזית (עקב תרופות הצפויות לגרום לנזק כבדי במודלים בבני אדם או בעלי חיים, דוגמת אצטאמינופן) ואידיוסינקרטית (השפעה על מטופלים פגיעים, עם קשר פחות ברור למינון הטיפול, והתייצגות שונה). למרות היארעות נמוכה באוכלוסיה הכללית, גסטרואנטרולוגים תמיד צריכים להעלות אפשרות של DILI בחולים עם נזק כבדי לא-מוסבר, כמו גם בעת מתן תרופות מסוימות בעלות השפעה על מערכת העיכול (דוגמת Azathioprine, מעכבי TNF, סולפונאמידים). חלק גדול מהתוספים התזונתיים וצמחי מרפא עלולים לגרום ל-DILI ולכן הינם גורם אפשרי לנזק הכבדי.
ההנחיות הקליניות מספקות אלגוריתם להערכת מקרים חשודים ל-DILI, המתקדם מהפרעה באנזימי כבד לאנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית, עם סקירה מלאה של הטיפול התרופתי ותוספים תזונתיים ועשבי מרפא, לחישוב R-value (חלוקת יחס ALT לגבול העליון של הנורמה ברמת פוספטזה בסיסית לגבול העליון של הנורמה). ההנחיות מציגות דרכי אבחנה נפרדות לחולים עם פגיעה הפטוצלולרית (R<=5), משולבת (R=2-5) או כולסטטית (R<=2).
לפי ההנחיות, ביופסית כבד עשויה לאשר מקרים חשודים של DILI ויש לשקול זאת כאשר ישנה אפשרות לדלקת כבד אוטואימונית ואם עולה אפשרות לדיכוי חיסוני. התוויות לביופסיה כוללות הפרעה מסוכנת באנזימי כבד או החמרת תפקודי כבד למרות הפסקת התרופה החשודה, המשך עליה ברמות ALT, במידה וצפויה חשיפה נוספת או חוזרת לתרופה החשודה; והערכה של מחלת כבד כרונית במידה ותפקודי הכבד נותרים חריגים מעבר ל-180 ימים.
גישת RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method) הינו מדד נפוץ בשימוש להערכת הגורם האפשרי במקרים חשודים ל-DILI, והחוקרים מזהירים כי עשוי להוביל לתת-הערכה של הסיכונים הכרוכים בשימוש בעשבי מרפא או תוספים תזונתיים.
ההנחיות כוללות טבלה של התרופות הנפוצות ביותר הנמכרות ללא מרשם רופא ותוספים ותרופות הנמכרים עם מרשם רופא, הגורמים ל-DILI, ודפוס הפגיעה הכבדית שלהן. הטבלה כוללת תרופות אנטיביוטיות (אוגמנטין הינה התרופה הנפוצה ביותר הקשורה עם DILI) ותוספים צמחיים ותזונתיים. תמציות תה ירוק מובילות את הרשימה של תוספים תזונתיים וצמחיים הקשורים בנזק כבדי.
Am J Gasterenterol. Published online June 17, 2014
לידיעה במדסקייפ