הטיפול בהרעלת נוגד דיכאון טריציקלים/סקירת אורח מאת יניב ניניו, פראמדיק

TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT 

רעילות.

כאשר ניטלים במינון יתר, נוגדי דיכאון טריציקליים (TCAs) נמנים עם החומרים הקרדיו- טוקסיים החזקים ביותר בעולם הרפואה.

למרות שנוגדי דיכאון טריציקליים גורמים לעיתים נדירות לתופעות לוואי קרדיווסקולאריות כאשר הם ניטלים במינון התרפויטי  הנכון, הם מהווים את גורם התמותה מספר 1 לתמותה ממינון יתר בחולים אשר הגיעו  חיים לבית החולים.

תופעות הלוואי של נוגדי דיכאון טריציקליים הינם שילוב של 4 מאפיינים פרמקולוגיים עיקריים :

·        גירוי שחרור קתכולאמינים וחסימת ה-REUPTAKE  בסינפסה הפוסט גנגליונית.

·        בעלי פעילות אנטיכולינרגית מרכזית ופריפרית.

·        חוסמים תעלות אשלגן במיוקרדיום ותעלות נתרן מהירות

 (VOLTAGE – DEPENDENT) בלב ובמוח.

·        בעלי פעילות ישירה של חסימת רצפטורים מסוג ά .

סימנים עיקריים להרעלת טריציקליים.

כאשר מתחילה השפעת ההרעלה של מינון היתר מופיעים הסימנים הבאים :

·        שינויים בסטאטוס מנטאלי, הכוללים אגיטציה, איריטביליות, בלבול, דליריום, הלוצינציות, היפראקטיביות, התכווצויות, והיפרפירקסיה.

·        סינוס טאכיקרדיה (במיוחד בשילוב עם ציר QRS ימני),יתכן כי יתפתחו  גם    SVTולחץ דם  גבוה, אולם ברוב המקרים הם קצרי השפעה מאחר וישנה התכלות מהירה של מאגרי הקתכולאמינים.

·        הארכת מרווח QT .

·        אפקט אנטי כולינרגי כגון : דליריום, מידריאזיס, עצירת שתן, ואטוניות של הקיבה.

סימנים נוספים מבשרי רעות הדורשים התערבות מיידית הם :

·        Coma.

·        התכווצויות.

·        הרחבת QRS.

·        הפרעות קצב רחבות קומפלקס.

·        הפרעות קצב חדריות.

·        סינוס ברדיקרדיה A.V. block.

·        לחץ דם נמוך.

·        חמצת.

 את הסימנים המשמעותיים להרעלת נוגדי דיכאון טריציקליים ניתן לזכור על פי קיצור : CX3 כלומר : Coma, Convulsions, Cardiac arrhythmias, ו – A, כלומר Acidosis.

מדידת רמות חומר בסרום אינם תמיד אופציה זמינה והם בעלי ערך פרוגנוסטי קטן במינון יתר אקוטי.

מהלך התפתחות הרעלה

מרבית החולים יפתחו סימני הרעלה תוך שעתיים עד ארבע שעות מנטילת המינון.חולים לא סימפטומאטיים לאחר 6 שעות של ניטור מתמשך, ללא הארכת QT בא.ק.ג. כעיקרון אינם בסיכון לפתח הרעלה.

גישה כללית למינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים.

·        יש לשקול החדרת פחם פעיל לחולים עם סימני הרעלה  אקוטית של  נוגדי דיכאון טריציקליים בשעה הראשונה מהנטילה.

·        יש לשקול שטיפת קיבה בכל החולים מחוסרי ההכרה, במיוחד חולים עם סימני הרעלה בטווח שעה עד שעתיים מהנטילה במינונים מסכני חיים של נוגדי דיכאון טריציקליים.

·        בדרג בית החולים אין מקום לשימוש בסירופ איפקק מאחר וקיימות שיטות מתקדמות יותר לריקון הקיבה.

שימוש בביקרבונט לטיפול במינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים.

אלקליזציה עם סודיום ביקרבונט.

אלקליזציה עם סודיום ביקרבונט היא הטיפול העיקרי למינון יתר חמור של נוגדי דיכאון טריציקליים.

·        בססת מפחיתה את כמות המולקולות הטריציקליות החופשיות הקושרות פרוטאין ומבטלת על ידי כך את השפעת האפקט החוסם תעלות הנתרן שלו על שלב 0 על פוטנציאל הפעולה.

·        יצירת בססת אינה נדרשת החולים אשר מציגים סימנים של טאכיקרדיה קלה בזמן מנוחה, או הרחבה קלה של מרווח QT .

·        ביצוע בססת (העלאת רמות ה-PH של הסרום לערכים הנעים בין  7.50- 7.55), נדרשת בחולים אשר קומפלקס QRS גדול מ – 100 מילישניות.

·        הפרעות קצב חדריות.

·        לחץ דם נמוך שאינו מגיב למתן סליין במינון של 1000 – 500 מ"ל.

אלקליזציה בחולים לא יציבים עם מינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים.

·        ספק היפר ונטילציה מיידית לרמות PH לערכים הנעים בין 7.55 – 7.50 בחולים עם פרכוסים או תפקוד נשימתי לקוי.

·        ספק סודיום ביקרבונט במינון של 1-2  mEq/kg משך 2 – 1 דקות.

·        המשך בהזלפת סודיום ביקרבונט : 3 אמפולות ( mEq150),

פלוס ( mEq30 ) KCl , מהולים ב – 850 מ"ל של תמיסת W₅D בקצב התחלתי של 200 – 150 מ"ל/שעה, טיטרציה על מנת לשמור על PH  בערכים הנעים בין 7.55 – 7.50.

·        המטרה הראשונית של הטיפול היא העלאת ה –PH   לערכים הנעים בין 7.55 – 7.50, ושמירה על ערכים אלו על ידי אימות בבדיקת PH  בדם עורקי וורידי.

·        המשך בהזלפת ביקרבונט יד לייצוב החולה (כלומר  קצר מ – QRS100 מילישניות, הפסקת הפרעות קצב וחזרת לחץ הדם לערכים בטווח הנורמאלי).

מגנזיום במינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים.

יתכן כי חלק מהחולים יפתחו הפרעות קצב כתוצאה מפעילות הטריציקליים על שלב 2 של פוטנציאל הפעולה.

·        האפקט על שלב 2 מתבטא בהארכת מרווח QT ואף עלול להסתיים בהפרעת קצב מסוג TORSADE DE POINTS.

·        מגנזיום סולפט היא תרופת הבחירה לקבוצה זו של חולים.

·        המינון של מגנזיום הוא 2 – 1 גרם מהולים ב – 10 מ"ל של W₅D ב - push

בחולים לא יציבים (ניתן להשתמש בקבוצה זו של חולים עד למינון של 10 – 5 גרם).

 את אותו המינון ספק לחולים יציבים המודינמית אך במתן איטי (במשך 5 – 1 דקות).

דום לב כתוצאה ממינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים.

מינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים גורמת לדיכוי שריר הלב באופן משמעותי.כאשר מתפתח אירוע של דום לב בחולה, לעיתים קרובות הוא נקשר בקצב של PEA .ההמלצות הבאות מתייחסות למקרי דום לב כתוצאה מהרעלת נוגדי דיכאון טריציקליים :

·        החל בסבבי    ABCD של הסקר הראשוני והשניוני.

·        החל בהיפר ונטילציה מוקדם ככל האפשר כאשר מושגת שליטה על נתיב אוויר מתקדם.

·        ספק סליין בקצב של 1000 מ"ל לשעה כאשר יש וריד זמין.

·        Push איטי של סודיום ביקרבונט במינון 1 – 2 mEq/kg במשך 2 – 1 דקות.

·        המשך בהזלפת ביקרבונט : 3 אמפולות (mEq150 ),

פלוס ( mEq30 ) KCl , מהולים ב – 850 מ"ל של תמיסת W₅D בקצב התחלתי של 200 – 150 מ"ל/שעה.

·        הוסף 1 מ"ג של אדרנלין לווריד כל 5 – 3 דקות אם החולה אינו מגיב לאלקליזציה ולעירוי הסליין.

·        העמס לידוקאין במינון 1.5 – 1 מ"ג/ק"ג.המשך במנת אחזקה של 4 – 1 מ"ג.חולים שלא הגיבו לטיפול בשלב זה צריכים להיות מטופלים עם מגנזיום סולפט 2 – 1 גרם מהולים ב – 10 מ"ל של תמיסת W₅D תוך ורידי ב – push. חל איסור מוחלט לטפל בפרונסטיל בהפרעות קצב הנובעות משימוש בנוגדי דיכאון טריציקליים, מאחר ופרונסטיל ונוגדי דיכאון טריציקליים קרובים בתכונותיהם הפרמקולוגיות.

הפרוטוקול לטיפול ב- VF הנובע משימוש במינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים דורש מספר התאמות לפרוטוקול VF הסטנדרטי הקיים :

·        בצע ניסיון דפיברילציה – ללא שינוי מהפרוטוקול הסטנדרטי .

·        שלוט על נתיב האוויר ותן וואזופרסור.

·        בצע אלקליזציה מהירה של החולה על ידי הוספת סודיום ביקרבונט במינון של 1 – 2 mEq/kg תוך ורידי.במידה ואין ביקרבונט להזרקה מיידית בצע היפר ונטילציה על מנת ליצור אלקלוזיס רספירטורי.

פרכוסים ול"ד נמוך הנגרמים מנוגדי דיכאון טריציקליים.

פרכוסים כתוצאה ממינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים יש לעצור מיידית על ידי שימוש בבנזודיאזפינים. פרכוסים בלתי נשלטים מביאים להיפוקסיה, חמצת, טאכיקרדיה, לחץ דם נמוך ושינויים אלקטרוליטיים. תגובות אלו הנובעות מפרכוס מעלות את התחלואה והתמותה ממינון יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים.

·        ל"ד נמוך לרוב יגיב לטיפול בסליין במינון של 1000 – 500 מ"ל.

·        אלקליזציה עם סודיום ביקרבונט מומלץ בחולים לא מגיבים.

·        בחולים עם ל"ד נמוך עמיד לטיפול, ניתן להשתמש בדופמין, או נור אדרנלין.