ד"ר ביצור התמקד בהרצאתו בכנס האיגוד לרפואה פנימית בגישה לטיפול בשומנים בדם תוך שהוא מתייחס להנחיות האמריקאיות האחרונות ולהנחיות הישראליות, וכן התייחס גם למימצאי מחקר ה-IMPROVE IT שפורסמו לאחרונה (סיכום המחקר בהמשך הסקירה).
ד"ר ביצור מדגיש כי לרמת ה-LDL כולסטרול יש קשר ברור לתחלואה קרדיווסקולרית, קשר שיש לו גם בסיס ביולוגי וגנטי. הדבר נכון גם לרמות גבוהות של LDL וגם לרמות נמוכות.
למעשה, מדגיש ד"ר ביצור, גם ההנחיות האמריקאיות האחרונות וגם הקודמות הניחו שהפחתת רמות LDL מובילות להורדת סיכון קרדיווסקולרי, וככל שהסיכון הבסיסי גדול יותר הרווח מטיפול גדול יותר.
בהנחיות האמריקאיות ההבדל בגישה היה ההמנעות מקביעת יעדי רמות LDL כולסטרול כטיפול, אך הוגדרות המטופלים המיועדים לקבל טיפול בסטטינים ברמות אינטנסיביות שונות. זאת למרות שאין למעשה תמיכה באמצעות מחקרים רנדומליים התומכים בכך אלא על בסיס "דעות מומחים".
מכל מקום, מדגיש ביצור, העיקרון החשוב הוא להפחית את ה-LDL כולסטרול ככל האפשר, ולמעשה אין זה משנה באמצעות אילו טיפולים הושגה ירידה זו. ההוכחה האחרונה באה באמצעות מחקר ה-IMPROVE IT שהראה כי הורדה נוספת של LDL כולסטרול באמצעות איזטרול מובילה להפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי.
העקרונות של ההנחיות הישראליות שומרים על ערכי מטרה של LDL כולסטרול (על בסיס רמת הסיכון של המטופלים), כשלסטטינים תפקיד מרכזי בטיפול. כך למשל לחולים בסיכון גבוה מאוד ההמלצה היא להגיע לערך מטרה של 70 מ"ג/ד"ל ומטה.
להרצאה המלאה
להלן סיכום של מחקר ה-IMPROVE IT שד"ר ביצור התייחס אליו בהרצאתו ואשר דווח באתר לפני מס' שבועות:
פרסום ראשון לתוצאות מחקר ה-IMPROVE IT : הוספת Ezetimibe (אזטרול) לטיפול בסטטינים השיגה ירידה מובהקת באירועים קרדיווסקולרים (American Heart Association 2014)
תוצאות מחקר ה-IMPROVE IT הוצגו כעת לראשונה בכנס איגוד הלב האמריקאי (AHA) והדגימו כי הוספת Ezetimibe (איזטרול, MSD) הובילה להפחתה מובהקת בסיכון לאירועים קרדיווסקולרים בהשוואה לטיפול בסטטינים בלבד בקרב מטופלים בסיכון קרדיווסקולרי בינוני עד גבוה.
ברקע מציינים החוקרים כי הפחת רמות LDL כולסטרול באמצעות סטטינים הוכחה כמפחיתה סיכון קרדיווסקולרי במטופלים עם מחלת לב כלילית, בין אם הטיפול מתחיל במהלך השלב הכרוני היציב או בעת האירוע הכלילי החד. עד כה לא היה ידוע אם הוספת אזטמיב לטיפול בסטטינים עשוייה להפחית את הסיכון לאירועים קרדיווסקולרים. מחקר ה-IMPROVE-IT נועד לענות על שאלה זו. המחקר היה רב מרכזי , אקראי, כפול סמיות, ונועד כאמור לבחון את ההיפותזה כי הוספת אזטמיב לטיפול בסטטינים עשויה לשפר את התוצאות הקרדיווסקולריות בהשוואה לטיפול בסטטינים בלבד, במטופלים לאחר אירוע קורונרי חד (ACS)
במחקר השתתפו כ-18,000 מטופלים שגויסו בין אוקטובר 2005 ליולי 2010 , בדרגת סיכון קרדיווסקולרי בינוני-גבוה, לאחר שיוצבו בעקבותACS והיו עם רמות LDL כולסטרול של בין 50-125 מ"ג/ד"ל (או 50-100 מ"ג/ד"ל במידה וקיבלו טיפול קודם להורדת LDL כולסטרול).
המטופלים חולקו אקראית לקבוצה שקיבלה סימבסטטין 40 מ"ג או סימבסטטין 40 מ"ג + אזטמיב 10 מ"ג. מינון סימבסטטין הועלה עד ל-80 מ"ג ליום בהתאם לצורך באופן כפול סמיות.
יעד המחקר המרכזי היה הופעת אירוע ראשון של מוות קרדיווסקולרי, אוטם שריר הלב לא קטלני, אישפוז חוזר בשל תעוקה לא יציבה, רהוסקולריזציה (לאחר 30 יום מהרנדומיזציה) כלילית, או שבץ.
המטופלים היו במעקב של מעל 2.5 שנים עד להגעה לשלב שבו 5,250 מטופלים חוו את היעד המרכזי של המחקר. זמן המעקב הממוצע היה 5.68 שנים.
להלן התוצאות המרכזיות של המחקר:
Primary End Point and Individual Components (7-Year Event Rates)
|
תוצאות קליניות |
סימבסטטין, n=9077 (%) |
סימבסטטין/אזטמיב
n=9067 (%) |
P |
|
היעד המרכזי של המחקר(מוות קרדיווסקולרי, אוטם שריר הלב לא קטלני, תעוקה לא יציבה, רהוסקולריזציה, שבץ) |
34.7 |
32.7 |
0.016 |
|
תמותה מכל סיבה |
15.3 |
15.4 |
0.782 |
|
אוטם שריר הלב |
14.8 |
13.1 |
0.002 |
|
שבץ |
4.8 |
4.2 |
0.052 |
|
שבץ איסכמי |
4.1 |
3.4 |
0.008 |
|
תעוקה לא יציבה |
1.9 |
2.1 |
0.618 |
|
רהוסקולריזציה כלילית |
23.4 |
21.8 |
0.107 |
כפי שניתן לראות ההבדלים ביעד המחקר המשולב היו מובהקים סטטיסטית, וכך גם לגבי אוטם שריר הלב ושבץ איסכמי.
מס' החולים בהם יש לטפל במשך 7 שנים בכדי למנוע הגעה ליעד המחקר המרכזי היה 56 (NNT=56) .
הסיכון היחסי להגעה ליעד המחקר המרכזי בקבוצת האזטמיב היה 0.936 (ירידה יחסית של 6.4% ) כלומר, תוצאות המחקר מוכיחות שהתוספתשל Ezetimibe הביאה לירידה נוספת של כ 23% בערכי LDL-C ולירידה של 10% בסיכון היחסי לאירועים קרדיווסקולארים של מוות קרדיווסקולרי, שבץ איסכמי, אוטם שריר הלב לב(composite endpoint).
החוקרים מציינים כי המחקר מחזק גם את הגישה לפיה "נמוך יותר – טוב יותר" , כלומר ככל שהירידה של רמות LDL כולסטרול נמוכות יותר, התוצאות הקליניות טובות יותר.. המטופלים בקבוצת האזטמיב הגיעו לרמות LDL כולסטרל של 53.2 מ"ג/ד"ל לאחר שנה, לעומת 69.9 מ"ג/ד"ל בקבוצת הסימבסטטין בלבד, והרמות הללו נשמרו לאורך כל תקופת המחקר. בנוסף, המחקר נתן גם אישור לבטיחות הטיפול באזטמיב שכן לא היו הבדלים מובהקים בתופעות לוואי ואירועי בטיחות בין שתי הקבוצות.
לדעת החוקרים, הממצאים מחזקים את הגישה התומכת בהפחתת רמות LDL כולסטרול, ולשימוש באזטמיב לצורך השגת מטרה זו, והם סבורים שיש מקום לשקול שימוש בנתונים לצורך עדכון ההנחיות לטיפול בכולסטרול.
American Heart Association 2014 Scientific Sessions; November 17, 2014; Chicago, IL
למצגת המחקר
לדיווח ב-TheHeart
