מאת מערכת אי-מד
ע''פ מחקר חדש מה-BMC Surg טיפול כפול בנוגדי טסיות לאחר ניתוח מעקפים (CABG) באמצעות נוגדי הטסיות החדשים (prasugrel (אפיאנט, אלי-לילי) או ticagrelor (ברילינטה, אסטרה זנקה) , אך לא קלופיגודרל, קשור לירידה של 50% בתמותה בהשוואה לטיפול יחיד בנוגד טסיות (אספירין) . עם זאת החוקרים מציינים שמדובר במידע מוגבל ויש צורך במחקרים פרוספקטיביים רחבים בכדי שניתן יהיה לקבוע הנחיות מוחלטות לטיפול כזה.
החוקרים העריכו את האפקטיביות של טיפול נוגד טסיות כפול (DAPT) לאחר ביצוע ניתוח מעקפים אלקטיבי או דחוף (למשל לאחר אירוע קורונרי חד (ACS) ). בוצע לצורך כך חיפוש שיטתי במאגרי המידע של MEDLINE, EMBASE וקוקריין אחר מחקרים שפורסמו עד לאוגוסט 2015 . נכללו מחקרים אקראיים ומבוקרים במבוגרים שעברו CABG שהשוו בין טיפול נוגד טסיות כפול ליחיד או טיפול נוגד טסיות באינטנסיביות גבוהה (נוגדי טסיות חדשים+ אספירין) לעומת טיפול נוגד טסיות בעצימות נמוכה יותר (קלופידוגרל + אספירין).
המחברים מדווחים על כך שזוהו 9 מחקרים אקראיים ומבוקרים (שכלו 4.887 מטופלים) עם מעקב של עד שנה . 5 מחקרים גייסו משתתפים שהיו לאחר CABG אלקטיבי (986 מטופלים) . שני מחקרים רב מרכזיים כללו מטופלים שעברו CABG לאחר ACS (עם 2,155 מטופלים). 7
מחקרים אלה הישוו בין טיפול באמצעות קלופידוגרל + אספירין לאספירין בלבד. שני מחקרים מבוקרים ואקראיים רב מרכזיים דיווחו על מטופלי ACS אשר עברו כתוצאה מכך CABG אשר השוו בין טיפול בעצימות גבוהה באמצעות טיקגרלור (1,261 מטופלים) או פרסוגרל (485 מטופלים) + אספירין לטיפול בקלופידוגרל + אספירין.
הטיפול נוגד הטסיות החל לאחר שהדימום הניתוחי בחזה כבר לא היה משמעותי, בדר''כ לאחר 24-48 שעות מהניתוח.
החוקרים מדווחים כי לא היו הבדלים בתמותה מכל סיבה בין קלופידוגרל+אספירין לאספירין בלבד. באופן הפוך לכך, התמותה מכל סיבה הייתה נמוכה באופן מובהק במטופלים שקיבלו טיקגרלור או פרסוגרל בהשוואה לאלה שטופלו בקלופידוגרל . הסיכון היחסי לתמותה במטופלים בנוגדי הטסיות החדשים בהשוואה לקלופידוגרל היה 0.49 (בטווח וודאות של בין 0.33-0.71 , p = 0.0002 ) וללא הבדלים בתוצאות MI , שבץ או תוצאים משולבים ( I (2)% = 0 ;) ובשני מחקרים אקראיים ומבוקרים עם 1,695 מטופלים שהשווה בין קלופידוגרל + אספירין לעומת אספירין (עם p < 0.01 לאינטרקציה).
בסה''כ, לא הייתה עליה מובהקת בשיעור הדימומים בין הטיפולים (סיכון יחסי של 1.31, בטווח וודאות בין 0.81-2.1, p = 0.27 ב-7 מחקרים שכללו 4,500 מטופלים) .
הייתה גם הטרוגניות (I (2) % = 42 ) לדימומים רבים יותר בשל דיווח על עלייה בדימומים במחקר מבוקר אקראי של פרסוגרל שכלל בעיקר דימומים מג'וריים הקשורים ל-CABG (סיכון יחסי של 3.15 בטווח וודאות 1.45-6.87 , p = 0.004 , מחקר אחד עם 437 משתתפים) .
החוקרים מציינים כי מרבית המידע המגיע ממחקרים מבוקרים ואקראיים של טיפול נוגד טסיות לאחר CABG מבוסס על ניתוחי תת קבוצות של מטופלי ASC במחקרים של טיפול נוגד טסיות שנדרשו לבצע CABG והחלו מחדש בטיפול נוגד טסיות.
עם זאת , מידע מוגבל המבוסס על מחקרים מבוקרים ואקראיים עם הטרוגניות רבה במבנה המחקרים מצביע על כך שטיפול כפול בנוגדי טסיות בעצימות גבוהה יותר (פרסוגרל או טיקגרלור) אך לא בעצימות נמוכה יותר (קלופידוגרל) קשור לירידה של כ-50% בתמותה במטופלי ACS שעברו CABG , בהתבסס על תת קבוצה פוסט רנדומלית ממחקר מבוקר ואקראי אחד. החוקרים ממליצים על עריכת מחקרים פרוספקטיביים גדולים להערכת הישמוש בטיפול נוגד טסיות כפול לאחר CABG בכדי שניתן יהיה להפיק הנחיות סופיות לצוות הרפואי.
BMC Surg. 2015 Oct 14;15(1):112