רקע: תיקון מסתם מיטרלי בטכניקת הצמדת שולי העלעלים הקדמי והאחורי (edge-to-edge, E2E) הומלצה לשימוש בתיקונים מורכבים של אי ספיקה מיטרלית. החוקרים השוו את התוצאות של תיקון זה בחולים בסיכון למצב של תנועה קידמית במהלך הסיסטולה (systolic anterior motion, SAM) עם התוצאות בחולים שבהם ייושמה טכניקת תיקון זו במצב של דליפה שנותרה לאחר ניסיון תיקון אחר.
שיטות: ס"ה 1612 חולים עברו תיקון מסתם מיטרלי בשל מחלה מיקסומטוטית וזאת בין יוני 1997 לדצמבר 2003. מתוכם, ב- 72 חולים (4.5%) השתמשו בטכניקת E2E. ב- 52 חולים מתוכם התיקון בוצע בשל אי"ס שארית לאחר תיקון אחר וב-20 חולים הדבר נעשה כמניעה בשל סיכון גבוה ל- SAM וחסימת אפיק המוצא של חדר שמאל (LVOT). הגיל הממוצע של החולים היה 14±61. מתוכם 47 חולים היו גברים, ומקטע פליטה ממוצע היה 56%.
תוצאות: התמותה הניתוחית היתה אפס. אי הספיקה המיטרלית בתקופה המיידית לאחר הניתוח קטנה באופן משמעותי ביחס למצב הטרום ניתוחי (p<0.0005). זמן מעקב ממוצע היה 388 יום. בחולים להם בוצע E2E בשל אי"ס מיטרלית שאריתית, הופיעה אי"ס מיטרלית משמעותית (>2 בסולם 0-4) ב- 15 מתוך 52 (29%) מהחולים וזאת תוך 6 חודשים. בחולים בהם בוצע E2E למניעת SAM, אכן לא ניצפתה SAM ולא נמצאה הישנות של אי"ס מיטרלית משמעותית במהלך תקופת המעקב.
מסקנות: מחקר זה מצביע שבעקבות שימוש בטכניקת תיקון E2E לא ניצפה SAM ולא והישנות של אי"ס מיטרלית וזאת בחולים עם נתונים אקוקרדיוגרפים המנבאים SAM. מאידך, טכניקה זו אינה יעילה במניעת הישנות של אי"ס מיטרלית אם זו מבוצעת בשל דלף שאריתי לאחר תיקון אחר.
Brinster, Cohn et al., Brigham and Women's Hospital, Boston, Ann Thorac Surg 2006;81:1612-1617 (Link)
דגשים מהמאמר והערות עורך :
ניוון מיקסומטוטי הינה האטיולוגיה הנפוצה ביותר במדינות המפותחות בקרב החולים העוברים תיקון מסתם מיטרלי. תוארו שיטות מגוונות לתיקון (שחזור) המסתם ובינהן כריתת הסגמנט החולה בעלעל, שימוש בכורדאות מלאכותיות, קיצור כורדיאות, העברת כורדאות מעלעל אחורי לקדמי והתקנת אחד מהסוגים הרבים של טבעות מלאכותיות. טכניקת הצמדת שולי העלעלים (edge-to-edge, E2E) מבוצעת כפרוצדורה נילוות לתיקונים שהוזכרו לעי"ל, במצב בו קיים דלף שאריתי במסתם או כשיטה העומדת בפני עצמה לתיקון מסתם, בחולים מסויימים. טכניקה זו הוצעה גם במצבים של תנועה קידמית במהלך הסיסטולה (systolic anterior motion, SAM) שכן חסימת אפיק המוצא של חדר שמאל נגרם ע"י העלעל הקדמי של המסתם המיטרלי, ובמצב בו זה יקובע לעלעל האחורי של המסתם, תמנע תנועתו לעבר אפיק המוצא ולא תהיה הפרעה לזרימת דם בעת הסיסטולה.
לאחרונה הודגמה יכולת הביצוע של טכניקת ה- E2E בצינתור, ע"י קטטר ייעודי ושימוש בקליפס המצמיד את שולי העעלעלים. ביצוע E2E בצינתור הצית את דמיון הקהילה הרפואית בהיותו פוטנציאל לפריצת דרך לתיקוני מסתם מיטרלי בצינתור, ללא צורך בניתוח.
במאמר הנוכחי, כאשר בוצע E2E כמשלים לתיקון המסתם (52 חולים) ניצפה אי"ס מיטרלית משמעותית ב-29% מהחולים וזאת לאחר תקופת מעקב קצרה של 6 חודשים. מאידך, ביצוע E2E באינדיקציה של מניעת SAM לא היה כרוך באי"ס בתקופת המעקב.
המחברים דנים בפרמטרים המהווים סיכון ל-SAM: (לינק לתמונות TEE)
- יחס בין אורך עלעל קדמי לאורך העלעל אחורי שווה או קטן מ- 1.3 (1.3AL/PL≤).
- א-סימטריה בין אורך העלעל הקדמי בסגמנט A2 .(לינק לאיור)
- מרחק בין נקודת הקואפטציה בין העלעלים לספטום<2.4 ס"מ (מסומן כ- cm 2.4> C-SEPT)
במקרים אלו בוצע E2E.
מעשית, לעיתים רחוקות אנו ניתקלים ב- SAM הודות לשימוש הנרחב בטבעות גמישות או חצי פתוחות. בנוסף, כאשר גובה העלעל האחורי>2.5 מ"מ אנו מקפידים להקטין את גובהו ע"י ביצוע foldingplasty או slidingplasty ובכך גורמים למישור הקואפטציה בין העלעלים להיות קרוב יותר לאנולוס האחורי וכמובן רחוק יותר מהספטום (מגדילים את מרחק C-SEPT). במצבים גבוליים, המנעות ממתן אמינים ומתן נפח ע"מ להגדיל את נפח החדר השמאלי מספיקים ונמנע הצורך בהתערבות נוספת. במאמר הנוכחי, המחברים מאירים את היתרון שיש ל-E2E טיפול ומניעה של SAM. אמנם השכיחות של תופעת SAM אינה גבוהה אך עלינוב לזכור שטכניקת ה- E2E עשויה להיות לתועלת במצבים אלו.
המאמר מדליק נורת אזהרה נוספת באשר לביצוע E2E במצבי אי"ס מיטרלית שאריתית אחרי תיקון "קלאסי" של עלעל אחורי (כריתה רבועית של סגמנט אחורי ואנולופלסטיה). התוצאות המוצגות מדגימות חוסר יעילות של שיטה זו לאורל תקופת המעקב. הדיווח מצטרף לדיווחים קודמים ומעלה ספקות באשר לתקפות שיטת תיקון זו במחלה מיקסומטוטית. למען האיזון יש לציין שעבודות אחרות כן מדגימות יעילות השיטה וכן שבטכניקה המוצגת במאמר הנוכחי לא נעשה שימוש בטלאי לבד (felt, pledget) אשר מקטין את הסיכון לקריעת הרקמה סביב התפר.
זהירות נדרשת גם לגבי תוצאות תיקון E2E בשיטה המילעורית (צינתור) שכן אפילו שעצם ביצוע טכניקה זו בצינתור מהווה פריצת דרך, E2E אינה נחשבת לשיטת תיקון אמינה מספיק במחלה דגנרטיבית של המסתם המיטרלי.