מאת ד"ר עמית עקירוב
שלושה איגודים אירופאיים שיתפו פעולה לפרסום הנחיות קליניות לאבחנה, טיפול ומעקב אחר חולים עם ממאירות של פי הטבעת. ההנחיות החדשות פורסמו במהלך חודש יולי בכתב העת Annals of Oncology.
ההנחיות החדשות משקפות את המאמץ המשותף הראשון מטעם ה-ESMO (European Society for Medical Oncology), European Society of Surgical Oncology ו-European Society of Radiotherapy and Oncology, שלושת האיגודים המקצועיים העיקריים האחראיים לטיפול במחלות ממאירות באירופה.
ההנחיות בנושא ממאירות פי הטבעת נוגעות לכל ההיבטים של הגידול הלא-נפוץ, כולל אתיולוגיה, אבחנה, גורמי סיכון, טיפולים מומלצים והמלצות מומחים לקשישים.
אעפ"י שמדובר במחלה נדירה, ישנן קבוצות מסוימות בסיכון מוגבר לממאירות של פי הטבעת, דוגמת נשים, גברים המקיימים יחסי מין עם גברים ונשאי HIV. היסטוריה של מגע מיני אנאלי מעלה את הסיכון לממאירות של פי הטבעת, כמו גם מספר רב של פרטנרים ליחסי מין, דיכוי חיסון עקב השתלת איברים או טיפול תרופתי, הפרעות אוטואימוניות, חסך סוציאלי, עישון והיסטוריה של ממאירויות אחרות על-רקע זיהום בנגיף HPV.
HPV הינו גורם מג'ורי, כאשר 80-85% מהמקרים של ממאירות של פי הטבעת קשורים לזיהום הנגיפי. חלק מהמחקרים הציעו כי עד 80% מהמקרים ניתנים למניעה עם חיסון כנגד HPV.
החוקרים ערכו חיפוש בספרות הרפואית אחר מאמרים שפורסמו בין השנים 1990-2013 ואספו נתונים משישה מחקרים אקראיים בשלב 3 וממחקרים בשלב 2. הם פיתחו הנחיות מבוססות—ראיות ומאמינים כי ההנחיות לא יעוררו מחלוקת רבה מאחר ועולים בקנה אחד עם ההנחיות הבינלאומיות.
הטיפול הסטנדרטי במצבים אלו נותר טיפול כימותרפי-קרינתי, עם שילוב של 5-FU (5-Fluorouracil) וטיפולים כימותרפיים אחרים, בעיקר Mitomycin C. גישה זו מובילה לנסיגה מלאה של הגידול ב-80-90% מהחולים, עם כשל מקומי-אזורי ב-15% מהמטופלים. טיפול ניתוחי מקובל כטיפול הצלה.
עד אמצע שנות השמונים של המאה הקודמת, ניתוח רדיקאלי נחשב לאבן הפינה של הטיפול. עם זאת, בעקבות פרסומים משנות השבעים של המאה הקודמת בנוגע לטיפול משולב, נזנחה הגישה שהתבססה על ניתוח כטיפול העיקרי במצבים אלו. ניתוח עשוי לשמש בגידולים קטנים וממוינים היטב (בקוטר קטן מ-2 ס"מ), שלא חדרו את השוליים, כל עוד המנתח יכול להשיג שוליים נקיים ללא פגיעה בתפקוד הסוגרים.
לאור העובדה שמדובר בגידול נדיר, הכותבים מאמינים כי על רופאים לדון עם המטופלים בנוגע להשתתפות במחקרים קליניים.
הם מספקים המלצות לטיפול תומך, תוך דגש על הצורך בדיונים בנוגע למנופאוזה מוקדמת ואובדן פוריות בנשים לפני-מנופאוזה, והאפשרות להפרעות בתפקוד המיני עם חולים משני המינים. הם גם מדגישים סוגיות הנוגעות לאיכות החיים, דוגמת אי-נקיטת שתן וצואה, וחשיבות טיפול בכאבים וטיפול פליאטיבי.
להלן סיכום עיקרי ההנחיות:
· טיפול מולטי-דיציפלינרי.
· בקרה אזורית-מקומית הינה המטרה העיקרית של הטיפול.
· המינון האופטימאלי של הטיפול הקרינתי עדיין אינו ידוע, אך טיפול כימותרפי-קרינתי עם לפחות 45 Gy ועירוי 5-FU ו-MMC עדיין מהווה את הטיפול הסטנדרטי בחולים בשלב II ומעלה; ניתן לשקול טיפול מוגבר של 15-20 Gy, בעיקר במידה ולא ניתן לטפל בבטחה.
· בחולים פגיעים עם גידולים קטנים, טיפול פחות אינטנסיבי עשוי להיות מוצלח, אך חסרות עדויות ממחקרים קליניים ואקראיים.
· אין הוכחות לשיפור שיעורי ההישרדות הכוללים או שיעורי ההישרדות ללא התקדמות עם טיפול כימותרפי ניאו-אדג'וונטי או אדג'וונטי ב-Cisplatin.
· שילוב 5-FU עם Cisplatin מלווה ברעילות המטולוגית נמוכה יותר, בהשוואה לשילוב 5-FU עם MMC, אך התוצאות והרעילות הכוללת דומות עם שני המשטרים; עם זאת, MMC מועדף מאחר ומאפשר טיפול נוח יותר.
· יש להעריך את התגובה לאחר שישה שבועות; מהנתונים עולה כי 26 שבועות הינו הזמן האופטימאלי להערכת תגובה מלאה.
· במהלך המעקב, יש להתמקד בטיפול הצלה במקרה של כשלון מקומי, המופיע בפחות מ-10% מהחולים במהלך שלוש השנים הראשונות, והישנות היא לרוב אזורית-מקומית, יותר מאשר מרוחקת.
· בחולים עם מחלה עיקשת, מתקדמת או חוזרת, יש לשקול ניתוח הצלה; עם זאת, מאחר והטכניקות במקרים אלו שונות מאלו המקובלות בממאירות של הרקטום, התחלואה עשויה להיות משמעותית.
Ann Oncol. Published online July 6, 2014
לידיעה במדסקייפ