תקציר
נשים בשנות הארבעים לחייהן מהוות קבוצה ייחודית בבואנו להתאים עבורן אמצעי מניעה. בגיל זה, לקראת המנופאוזה, נשים רבות חוות הפרעות בסדירות מחזורי הווסת וסובלות מתסמינים ואזומוטוריים. למרות שביוץ לא סדיר נמשך עד המנופאוזה, הרי שהפריון יורד באופן חד בתקופת חיים זו. לדוגמא, מחקר אחד שבדק שעורי ההיריון עבור נשים שעברו הזרעות עם זרע תורם, מצא כי הפריון של נשים בנות 40 שנה היה פחות ממחצית זו של נשים בנות 35 שנה או פחות. למרות זאת, שיעורי הפסקות ההיריון היזומות הינם דווקא גבוהים ביותר בגיל זה. בגיל הפריון המתקדם יש עליה בשיעור הנשים שסובלות מגורמי סיכון לסיבוכים קרדיווסקולאריים בעת נטילת גלולות, כמו השמנה, יתר לחץ דם וסוכרת. לעובדות האפידמיולוגיות הללו חשיבות בבואנו להתאים לנשים בשלהי גיל הפריון אמצעי מניעה, בייחוד ביחס למקומם של אמצעי מניעה הורמונאליים שמשלבים אסטרוגן ופרוגסטין.
דיון
נשים בגיל פריון מתקדם הינן פוריות פחות ומקפידות יותר על שימוש נכון באמצעי מניעה בהשוואה לנשים צעירות. בהתאם, שיעורי הכישלון בשימוש באמצעי מניעה נמוכים יותר בקרב נשים מבוגרות. עם זאת, בישראל, כמו בארה"ב, שיעורי הפסקות ההיריון הינם הגבוהים ביותר בנשים בגיל פריון מתקדם, למעט מתבגרות. בשנת 2004 שיעור אישורי הועדה להפסקות הריון ל- 1,000 לידות חי היה 362 ו- 531 בנשים בנות 40-44 ו- 45-49 שנה, בהשוואה ל- 92 ו- 103 בנשים בנות 25-29 ו- 30-34 שנה (דוח הפסקות הריון על פי חוק 1990-2006, משרד הבריאות, 2007).
גורמי סיכון
השמנה, ששכיחה יותר עם העלייה בגיל, הינה גורם סיכון בלתי תלוי לטרומבואמבוליזם ורידי בקרב נשים שנוטלות גלולות משולבות. הסיכון לטרומבואמבוליזם ורידי בקרב נשים שנוטלות גלולות משולבות גבוה פי 4 אצל נשים בנות יותר מ- 39 שנה בהשוואה למתבגרות, וכמעט פי שתים יותר גבוה בנשים שמנות לעומת נשים לא שמנות. לכן יש להשתמש בזהירות בגלולות משולבות בנשים בגיל פריון מתקדם שהינן שמנות, ועדיף במקרים אלה לשקול שימוש בגלולות שמכילה פרוגסטין בלבד או בהתקן תוך רחמי.
למרות שקיימת מגמה להעדיף בנשים מבוגרות יותר מתן גלולות משולבות למניעת הריון במינון הנמוך ביותר של אתניל אסטרדיול (15-20 מק"ג), הרי שאין הוכחה כי גלולות אלו בטוחות יותר מהגלולות במינון נמוך (30-35 מק"ג) (Contraception 2005;71:162-9). אין כיום המלצה לעשות בנשים בגיל פריון מתקדם שמעוניינות בגלולות ברור למצבים טרומבופילים, כמו מוטציה לפקטור V Leiden. אך ברור שיש להימנע ממתן גלולות משולבות לנשים עם מצב טרומבופילי ידוע בכל גיל.
עישון ויתר לחץ דם הינם גורמי סיכון סינרגיסטיים, בנשים שנוטלות גלולות, לאוטם בשריר הלב ושבץ מוחי. אין על כן לתת גלולות משולבות לנשים מבוגרות שמעשנות או סובלות מיתר לחץ דם. גם סוכרת נחשבת הורית נגד למתן גלולות לנשים בנות יותר מ- 35 שנה.
הקשר בין כאבי ראש מיגרנוטיים לסיכון יתר לשבץ מוחי בעקבות נטילת גלולות משולבות אינו ברור, אך בכל זאת ההמלצה המקובלת היא להימנע ממתן גלולות לנשים מבוגרות שסובלות ממיגרנות.
היסטוריה משפחתית של סרטן לא נחשבת גורם שמונע מתן גלולות לנשים מבוגרות.
יתרונות של נטילת גלולות
השימוש בגלולות מסייע בשמירת סדירות מחזור הווסת, וכך מונע הכתמות, דמם בין מחזורי ווסתות במועד לא צפוי, בעיה שכיחה במיוחד בקרב נשים בשלהי גיל הפריון. הוכח שנטילת הגלולות מפחיתה את כמות הדם שאובד בעת הווסתות. גם שימוש בהתקן תוך רחמי שמשחרר לוונורגסטרל (מירנה) יכול להפחית את הדמם הווסתי בנשים בקבוצת גיל זו.
תסמינים ואזמוטוריים שכיחים בנשים בתקופה שלפני המנופאוזה. טיפול הורמונאלי תחליפי יעיל לטיפול בתסמינים אלה, אבל המינונים של אסטרוגנים שמקובלים לשימוש במנופאוזה (בד"כ מינון השווה ל- 5 עד 10 מק"ג אתניל אסטרדיול) אינם מתאימים למניעת ביוץ. ניסיון קליני מורה שגם גלולות יעילות להפחתת תסמינים ואזומוטוריים. יתכן ונטילת גלולות ברצף יעילה עוד יותר בהקלת תסמינים ואזומוטוריים.
צפיפות המינרלים בעצם (BMD) פוחתת עם העלייה בגיל, אך נתונים ממחקר אקראי מורים כי נטילת גלולות למניעת הריון מעלה את ה- BMD בנשים בקבוצת גיל זו (Maturitas 2006;54:176-80).
מחקרים רבים מורים כי נטילת גלולות מפחיתה את ההיארעות של סרטן השחלות, רירית הרחם והמעי הגס. מאחר וסוגים אלה של סרטן מופיעים בעיקר בנשים מבוגרות, יתכן ויש בנטילת גלולות בסוף גיל הפריון יתרון ביחס להפחתת הסיכון הכולל ללקות בסרטן.
אחת השאלות השכיחות שמטרידות רופאי נשים היא מה הזמן המיטבי להפסיק את נטילת הגלולות בנשים המצויות בשנים האחרונות של גיל הפריון. הוצע כי מדידת רמות ההורמון FSH יכולה לזהות נשים שהינן כבר במנופאוזה, וכבר לא זקוקות לאמצעי מניעה. אך מסתבר שבדיקה זו עלולה להטעות ועל כן אינה מומלצת. רמות גבוהות של FSH, שלכאורה מורות על מנופאוזה, עלולות להתרחש בגיל פריון מתקדם גם בנשים שעדיין מבייצות. יתרה מזאת, במחקר אחד דווח כי רמות נמוכות של FSH, שמורות לכאורה על מצב של טרם מנופאוזה, נמצאו במרבית הנשים שכבר היו במנופאוזה, ונבדקו חודש אחד לאחר הפסקת נטילת גלולות. אסטרטגיה סבירה עבור נשים בריאות שאינן מעשנות ומסתדרות היטב עם נטילת גלולות הינה להפסיק את נטילת הגלולות בתחילת שנות החמישים לחייהן, כאשר הסבירות שהן עדיין מבייצות נמוכה. שימוש באמצעי מניעה חוצצים רצוי עד גיל 55 שנה, עבור נשים שממשיכות לחוות ווסתות ומפסיקות את השימוש בגלולות קרוב לגיל 50.
מסקנת המחבר, שנתמכת בעמדה הרשמית של ארגון הבריאות העולמי (WHO) והאגודה למיילדות וגינקולוגיה האמריקאית (ACOG), היא שנשים בריאות בשלהי גיל הפריון, שאינן שמנות או מעשנות, יכולות להשתמש בבטחה בגלולות משולבות למניעת הריון. מעבר להגנה יעילה מפני הריון, לגלולות יתרונות נוספים בקבוצת גיל זאת, כולל הפחתה באי סדירות מחזור הווסת ושיפור בתסמינים ואזומוטרויים, בעיות שכיחות בתקופה שטרם המנופאוזה. מחקרים אפידמיולוגים גם מורים על תועלות אפשריות בטווח הארוך, כולל הפחתה בשברים בעצמות במנופאוזה, וירידה בסיכון לסרטן שחלות, רירית הרחם והמעי הגס. עם זאת, נראה כי עבור נשים בגיל פריון מתקדם שהינן שמנות, מעשנות, או שסובלות מיתר לחץ דם, סוכרת או כאבי ראש מיגרנוטיים, הסיכונים הקרדיוואסקולארים שקשורים עם נטילת גלולות משולבות עולים על התועלות. עבור נשים אלה אפשרויות סבירות למניעת הריון כוללות תכשירים שמכילים פרוגסטין בלבד, התקן תוך-רחמי ואמצעים חוצצים. יש כמובן לזכור שנשים רבות חשופות גם בשלהי גיל הפריון, להדבקה במחלות המועברות במגע מיני, חלקן לאחר שנים רבות של מערכת זוגית נטולת סיכון, ויש על כן לעודד בקרבן שימוש נכון בקונדום.
Hormonal Contraception in Women of Older Reproductive Age., Kaunitz AM. , N Engl J Med. 2008;358:1262-70.