שברי מאמץ הם פציעה שכיחה יחסית באצנים, סיבתם עומס יתר על עצמות הגפיים התחתונות. העומס המוגבר גורם לפגיעה אותה הגוף אינו מצליח לרפא, ואשר עלולה להפוך לשבר.
פתופיזיולוגיה: טווח התגובה של העצם לעומס נע בין תגובה נורמלית, תגובת עומס ושבר מאמץ. תגובת עומס פירושה חוסר איזון בין פעילות היתר של האוסטיאוקלסטים המפרקים עצם לעומת האוסטיאובלסטים הבונים עצם. מצב זה גורם לשבר זעיר (Microfracture ) . ב MRI המראה האופייני הוא בצקת עצם. אם חוסר האיזון בין הפעילות הפיזית למנוחה ובין פירוק העצם ויצירתה יימשך, עלול השבר הזעיר להתקדם לשבר בקורטקס עצמו – שבר מאמץ. בעצם הקורטיקלית קצב הפירוק והיצירה של העצם איטיים מאלו המתרחשים בעצם הספוגית ולכן היצור מחדש (Remodelling ) אטי יותר בקורטקס. יש המגדירים שבר מאמץ בקורטקס כעומס יתר על עצם נורמלית, ושבר בעצם הספוגית כעומס נורמלי על עצם לקויה. אלו האחרונים שכיחים למשל באצניות עם צפיפות עצם ירודה, ובעיקר באלו הלוקות ב Female athlete triad – צפיפות עצם נמוכה, הפרעות אכילה ומחזור חודשי בלתי סדיר.
מיקום שבר המאמץ בעצם חשוב מבחינת פוטנציאל החלמתו. שברים במקום בו פועלים כוחות דחיסה יחלימו מהר יותר לעומת מקום בו פועלים כוחות מתיחה.
גורמי סיכון: המפתח בטיפול בשברי מאמץ הוא זיהוי מוקדם של גורמי הסיכון להתפתחות שברים אלו וטיפול למניעתם. גורמי הסיכון מחולקים לפנימיים וחיצוניים (אינטרינסיים ואקסטרינסיים) הפנימיים כוללים כושר גופני לקוי, מין נשי, ליקוי הורמונלי, מחזור בלתי סדיר או אל ווסת (רמת אסטרוגן - הורמון המגרה פעילות אוסטיאובלסטית - נמוכה) , צפיפות עצם נמוכה, מסת שריר נמוכה בגפיים תחתונות, גנו-ולגום ואי שוויון באורך רגליים. בין הגורמים החיצוניים ניתן למצוא פעילות הכוללת קפיצות או ריצות, עלייה פתאומית באינטנסיביות של פעילות הספורט, ריצה על משטחים בלתי ישרים, ועל משטחים תלולים, נפח פעילות גבוה (ככל שרצים יותר הסיכון עולה), הנעלה לקויה (כולל נעלי ספורט בהן רצים מעל חצי שנה), תזונה לקויה (סידן, ויטמין D ) ועישון.
אבחנה: התלונה השכיחה היא כאב נקודתי שהחל בהדרגה. לרוב אין אירוע ספציפי שגרם לתחילת הכאבים. בשלבים הראשונים הכאב מופיע בסוף הריצה, בהמשך גם בשלבים מוקדמים יותר בריצה, וללא טיפול, הכאב עשוי להופיע גם בהליכה רגילה ואף במנוחה. חשוב לברר תדירות אימונים ועוצמתם, שינוי בשיגרת האימונים, ציוד או משטח הריצה וכן הלאה. יש לברר הרגלי תזונה, מנוחה, ובנשים - סדירות המחזור החודשי. בבדיקה הפיזיקלית אופייני כאב נקודתי על העצם ויתכנו אף נפיחות וחום מקומי. הדמיה כוללת צילומי רנטגן, אך יש לזכור כי שינויים בקורטקס או תגובה פריאוסטיאלית יופיעו רק לאחר 3 שבועות לפחות. למיפוי עצמות רגישות גבוהה אך מובהקות נמוכה. כמו כן תתכן תשובה חיובית שבועות רבים לאחר החלמת השבר. בדיקות ההדמייה המומלצות הן CT ו MRI עם עדיפות לאחרון בשל היעדר קרינה ובשל יכול אבחון מוקדמת.
נהוג לחלק את שברי המאמץ לאלו בעלי הסיכון הגבוה ואלו בעלי הסיכון הנמוך.
בקבוצת הסיכון הגבוה נכללים שברים היכולים לגרום סיבוכים נוספים, למשל שבר מאמץ בצוואר הירך העלול להסתבך בשבר מלא, אי חיבור, חיבור לקוי, תסמונת תפס (Impingement ), נמק אווסקולרי ושינויים ניווניים במפרק הירך. התלונה האופיינית היא כאבים בקדמת מפרק הירך או המפשעה המחמירים במאמץ. שכיח לגלות כי הספורטאי החל בפעילות חדשה מאומצת בתדירות גבוהה. בדיקת הבחירה היא MRI . אם שבר המאמץ הוא בחלק העליון של צוואר הירך (כוחות מתיחה) או כאשר שבר המאמץ הוא בחלק התחתון וקו השבר מעל מחצית מעובי הצוואר יש הממליצים קיבוע פנימי, במקרים האחרים נדרש מעקב צמוד תוך כדי שימוש בקביים ללא נשיאת משקל.
שברי מאמץ בטיביה שכיחים יחסית באצנים. רובם מתרחשים בחלק הפוסטרומדיאלי של העצם. אך שברי מאמץ בקורטקס הקדמי של הטיביה בו פועלים כוחות מתיחה נכללים גם הם בקבוצת הסיכון הגבוה. סימן פתוגנומני בצילום הוא קו שחור בקורטקס הקדמי במפגש שליש אמצעי ודיסטלי. טיפול אפשרי שמרני הכולל מנוחה וחזרה הדרגתית לפעילות או טיפול כירורגי - קיבוע במסמר תוך לשדי המאפשר חזרה מוקדמת לפעילות. שברים בנביקולר שכיחים יחסית באצנים בעיקר. הסיבה לכך היא אספקת הדם הדלה לעצם זו, כוחות הפיתול המופעלים עליה והדחיסה בין הטלוס והקונאיפורמים. בבדיקה רגישות על הנביקולר דורסלית. בצילום רגיל קשה לאבחן את השבר ןבדיקת הבחירה היא MRI . הטיפול המומלץ הוא אי נשיא משקל על הרגל הפגועה.
שבר מאמץ במסרק 5 בכף הרגל: שברי מאמץ בעצמות המסרק של כף הרגל מהווים כ 20% משברי המאמץ באצנים, אך רובם מתרחש במטטרסוסים 2-3. שבר המאמץ במסרק החמישי הוא דיאפיזרי, הצילום לרב אבחנתי ומגלה קו שבר בחלק הלטרלי, הטיפול הוא 6-8 שבועות ללא נשיאת משקל, ובאין החלמה טיפול כירורגי.
שברים ברמת סיכון נמוכה: בשברים אלו טיפול במנוחה ו/או שינוי האימון לרוב יביאו להחלמת השבר. ניתן לבצע מאמץ פיזי אך אין להתעלם מכאב. בהופעת כאב יש לשנות את הפעילות. כאשר יש כאבים במנוחה יש לעבור לאי נשיאת משקל בכלל. על מנת לשמר כושר גופני ניתן להתאמן ברכיבה על אופנים, שחייה או תרגילי פלג גוף עליון. בהיעלמות הכאב, וכשאין רגישות מקומית בלחיצה, ניתן לחזור לפעילות מלאה בהדרגה. לרוב מקובל להעלות את אינטנסיביות האימונים בלא יותר מ 10% בשבוע.
מניעה: המפתח בטיפול בשברי מאמץ הוא מניעתם. לפיכך אם האצן אינו שומר על תזונה נאותה יש לעודדו בעיקר לתוספות ויטמין D וסידן. חשוב להטיף להפסקת עישון, יש להקפיד על שגרת אימונים וסולם מאמצים מדורג, נעלי ספורט שאינן שחוקות ומשטחי ריצה הולמים.
McCormic M. Nwachukwu BU. Provencher MT. Stress fracture in runners. Clin Sports Med 31 (2012) 291-306
הערות העורך: הרושם הוא כי במסגרת תרבות הפנאי במקומותינו, מחליטים רבים לקחת את עצמם בידיים" ולהתחיל בפעילות גופנית לאחר שנים של אי פעילות. לעיתים קרובות בלהט ההתלהבות מעלים את המאמץ ואת אינטיסיביות האימונים ללא תכנון וללא פיקוח והפציעה לא מאחרת להגיע. כאורתופדים שומה עלינו לאבחן את הפציעה בהקדם ובמקרי שבר מאמץ, גם אם הצילום נראה תחילה תקין, והחשד הקליני מכוון לשבר מאמץ, להמליץ על הטיפול המתאים. חשוב לא לרפות את ידי המתאמנים, ואמירות כמו "תפסיק לעשות ספורט" או "פעילות זו אינה מתאימה עבורך" אינן הולמות. ה"מכורים" לפעילות הגופנית יתעלמו מהנחייה ויחמירו את הפציעה, ומיישמי הנחיה זו ימנעו מעצמם את כל היתרונות הבריאותיים הכלולים בפעילות גופנית. עדיף להדריך לשיגרת אימונים נכונה או להפנות לפעילות מודרכת במסגרת המתאימה.