השמנת יתר היא תופעה נפוצה בקרב נשים בגיל הפריון. באנגליה ובמדינות מערביות, חמישית מההריונות מתקיימים בנשים הסובלות מהשמנה (1). בעיות פריון רבות נובעות מהשמנה ונפוצות בקרב נשים הסובלות מעודף משקל: מחזור וסתי בלתי סדיר או נדיר, סיכון מוגבר לחוסר פריון, סיכון מוגבר בעת טיפולי פריון, סיכון מוגבר להפלות וסיכויים מופחתים להצלחת טיפולי פוריות.
גם כשמושג ההריון המיוחל, השמנת יתר מביאה לשיעור מוגבר של סיבוכי הריון: עלית לחץ דם, התפתחות סוכרת הריונית, סיכון מוגבר למומים מולדים, סיכון מוגבר ללידת תינוקות במשקל גבוה ועלית הסיכוי לניתוח קיסרי. יתרה מכך, לתינוקות לאמהות שמנות סיכוי גבוה יותר להתפתחות השמנה בילוד כבר בתקופת הילדות וסיכוי גבוה להשמנה גם בבגרות (2).
אחד המדדים המקובלים להערכה של עודף משקל והשמנה הוא מדידת מדד מסת הגוף, המכונה BMI (Body Mass Index), המתקבל מחלוקת המשקל בקילוגרמים לגובה במטרים בריבוע. ערכי BMI מעל 25 מוגדרים כעודף משקל, ערכי BMI מעל 30 נחשבים השמנה וערכים מעל 35 נחשבים כהשמנת יתר חולנית, שהיא השמנה קיצונית התורמת להתפתחות מחלות נילוות כגון: סוכרת, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, מחלות לב, תשניק נשימה בשינה, כאבי גב ופרקים והפרעה ניכרת באיכות החיים (3).
בישראל עולים שיעורי ההשמנה משנה לשנה ובסקרי משרד הבריאות נמצא כי 58.8% מאוכלוסית הנשים בישראל סובלות מעודף משקל, 25.8% סובלות מהשמנה עם ערכי BMI מעל 30 וכ5% סובלות מהשמנת יתר חולנית (4). שיעור ההשמנה בקרב ילדות ונערות הוכפל ב-25 השנים האחרונות (5) וכיוון שרב הסיכויים שילדות אלו יגדלו להיות נשים שמנות, משמעות הדבר שצפויה להתפתח אצלן פגיעה בפריון.
השמנה ופריון
הקשר בין השמנה לתת פריון נובע בעיקרו מירידה במחזורי הביוץ. אחת התסמונות השכיחות הקשורות להשמנה וירידה בפריון היא תסמונת שחלות פוליציסטיות תסמונת זו קיימת ב 4-7% מכלל הנשים, אולם שכיחותה עולה עד 61% בקרב נשים במשקל עודף (6). נשים שמנות עם שחלות פוליציסטיות סובלות יותר מחוסר ביוץ (7) המביא לפגיעה בפריון.
המנגנון העיקרי הגורם לחוסר ביוץ בנשים שמנות נובע מתופעה של עמידות הרקמות לאינסולין.תופעה זו שכיחה בעיקר בנשים עם השמנה בטנית, המכונה השמנה בצורת תפוח (8), ומלווה בשינויים הורמונליים המונעים מחזורי ביוץ תקינים. אפילו בנשים שמנות שמחזורי הביוץ אצלן תקינים יש קושי גדול יותר להשגת הריון מבנשים בעלות משקל תקין (9).
השמנה והריון בסיכון
הריון בנשים שמנות, בין אם הושג באופן טבעי או לאחר טיפולי הפרייה, כרוך בשיעור מוגבר של הפלות מוקדמות והפלות חוזרות (10). הגורם לכך הינו הורמונלי ונובע מעמידות לאינסולין, המלווה ברמות גבוהות של אינסולין בדם (11) והשמנת יתר המלווה ברמות גבוהות של הורמון השומן לפטין (12).
השמנה גם גורמת לשיעור מוגבר של סיבוכים הריוניים באם הכוללים לחץ דם לא מאוזן, סוכרת הריונית, התפתחות קרישי דם ותסחיפים, דלקות ושינויים במצב הרוח. גם שיעור הסיבוכים בעובר גבוה יותר, והם כוללים מצוקה עוברית, חוסר התפתחות עוברית, מצג לא תקין של העובר, ואף התקעות הכתף בתעלת הלידה. כמו כן עולה הצורך בלידה מכשירנית וניתוחים קיסריים (13).
שיעור התפתחות מומים מולדים בעוברים לנשים שמנות עולה בכ 7% לכל תוספת של נקודת BMI מעל ערכים של 25 (14). יכולת הדיוק של בדיקת האולטרה סאונד בעת ההריון נפגעת בנשים שמנות, כך שבדיקה זו בשבועות 22-24 אינה מדויקת בכ 10% מהנשים השמנות (15) וכך נמנע זיהוי מוקדם של מומים בעובר.
גם שיעור תמותת עוברים תלוי ב BMI של האם ההריונית ועולה פי 4 בנשים שמנות. שיעורי לידה מוקדמת של פג גבוהים יותר בנשים שמנות בעיקר בשל מצבי פרה אקלמפסיה באם וילוד מוקדם. בקרב נשים הסובלות מהשמנה קיצונית, עם ערכי BMI מעל 40, אחת מתוך 121 נשים יולדות ולד מת (16).
השילוב של סיכונים לאם ולעובר מחייב ירידה במשקל טרם הכניסה להריון, בין אם היא ספונטנית או בטיפולי הפרייה. כדי לקיים הריון תקין ולהביא לעולם תינוק בריא מומלץ לעשות כל מאמץ להפחית את המשקל לפני תכנון ההריון.
נשים שמנות רבות פונות למרכזי פריון. הן נזקקות לעיתים ליותר מחזורים של גירוי הורמונלי ליצירת זקיקים , אולם בסה"כ שיעורי הכניסה להריון לאחר 3 מחזורים בנשים שמנות עומדים על 41% בהשוואה ל 50% בנשים עם משקל גוף תקין (17). נצפית עם כן ירידה קלה ביעילות טיפולי ההפרייה בנשים שמנות, אולם יש להדגיש בפניהן דווקא את השיעור המוגבר של סיבוכים הריוניים הקשורים למשקל עודף. מומלצת מאד ירידה במשקל לפני התחלת טיפולי פוריות למניעת סיבוכי ההריון.
ירידה במשקל אף של 5-10% ממשקל הגוף משפרת את הרגישות לאינסולין, מגבירה את מחזורי הביוץ, משפרת את המאזן ההורמונלי בנשים עם שחלות פוליציסטיות ומעלה את הסיכוי להריון תקין (18). למרות נתונים אלו נשים רבות מתעלמות מעצות הרופאים לרדת במשקל ובוחרות מרכז אחר לטיפולי פוריות.
ירידה ריאלית במשקל ניתנת למימוש תוך חצי שנה על ידי שינוי באורח החיים הכולל שילוב של פעילות גופנית ודיאטה מאוזנת. נשים עם ערכי BMI מעל 30 יהנו לעיתים מירידה טובה יותר במשקל כשישלבו גם תרופות להרזייה כגון קסניקל או רדוקטיל.
ניתוחים להרזייה בשילוב סביבה תומכת ושינוי באורח החיים מסייעים לנשים הסובלות מהשמנה קיצונית לרדת באופן משמעותי במשקל, להרות, לקיים הריון ולידה תקינים וללדת תינוקות בריאים (19,20).
כך, למשל, מתארת הספרות המקצועית 35 נשים שסבלו מהשמנת-יתר קיצונית, ניסו להיכנס להריון באמצעות טיפולי פוריות – ונכשלו. לאחר שעברו ניתוח להרזיה הצליחו כל ה-35 להרות (21). במחקר אחר ילדו 40% מהנבדקות תינוקות במשקל לידה גבוה וחריג מהנורמה. לאחר שעברו ניתוח להרזיה וילדו יילוד נוסף – הצליחו 80% מהנשים ללדת תינוק במשקל לידה תקין (22).
חוקרים אחרים, שבדקו 7 מקרים של יתר לחץ דם הריוני ו-4 מקרים של סכרת הריונית לפני ואחרי ניתוח להרזייה – גילו שכל הנשים שנבדקו, וסבלו מאותן מחלות בזמן ההריון הראשון טרם הניתוח, הצליחו להחלים מהן לחלוטין בזמן ההריון השני, לאחר הניתוח להרזיה ( 23).
באופן כללי, מסכמים החוקרים, הריון לאחר ניתוח לטיפול בהשמנת יתר הוא בטוח יותר מהריון אצל אשה שנותרה שמנה, אפילו אם הניתוח שעברה מביא באופן פוטנציאלי לחסרים תזונתיים (24).
לסיכום:
השמנת יתר מביאה אמנם לפגיעה בפריון, בעיקר עקב ירידה במחזורי הביוץ, אך ניתן לרוב להתגבר על קשיים אילו באמצעים טיפוליים סטנדרטיים. דוקא הסיכונים לאם ולעובר מהווים פקטור חשוב יותר, שאין דרכים להתגבר עליו פרט לירידה במשקל, והוכח באופן חד משמעי כי ירידה במשקל לפני ההריון משפרת באופן משמעותי את תוצאותיו.
לפיכך, מומלצים טיפולים יעילים ומוכחים לשינוי אורח החיים בשילוב עם תרופות להרזייה או ניתוחי הרזייה בקרב נשים שמנות, עוד לפני נסיונות הכניסה להריון. יש צורך לעודד טיפולים אלו להפחתה במשקל עוד בשלב תכנון ההריון ולהטמיעם במרכזי יעוץ לטיפול בהשמנה ופריון.
(*) ד''ר אסנת רזיאל, כירורגית, מומחית בניתוחי הרזייה, מנהלת מלב"י - המרכז לטיפול בהשמנת יתר, מקבוצת אסיא מדיקל, במתחם אסותא.
הסקירה נכתבה עבור מגזין של מכון תנובה למחקר
References:
1 Kanagalingam MG, Forouhi NG et al. Changes in booking body mass index over a decade: retrospective analysis from a Glasgow Maternity Hospital. Bjog 2005; 112:1431-1433.
2 Nelson SM, Fleming RF. Obesity and reproduction: impact and interventions. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19(4):384-9.
3 Buchwald H, Avidor Y et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. JAMA, 2004; 292(14): 1724-1737.
4 מב"ת – סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון 1999-2001, שירותי המזון והתזונה והמרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות פרסום 225 אוקטובר 2003
5 Rocchini AP. Childhood obesity and a diabetes epidemic. N Engl J Med 2002; 346:854-855.
6 Pasquali R, Gambineri A et al. The impact of obesity on reproduction in women with polycystic ovary syndrome. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2006; 113:1148-1159.
7 Gambineri A, Pelusi C et al. Obesity and the polycystic ovary syndrome. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:883-896.
8 Pasquali R, Casimirri F et al. Characterization of obese women with reduced sex hormone-binding globulin concentrations. Horm Metab Res 1990; 22:303-306.
9 Bolumar F, Olsen J, Rebagliato M et al. Body mass index and delayed conception: a European multicenter study on infertility and subfecundity. Am J Epidemiol 2000; 151:1072-1079.
10 Lashen H, Fear K et al. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum Reprod 2004; 19:1644-1646.
11 Tian L, Shen H et al. Insulin resistance increases the risk of spontaneous abortion after assisted reproduction technology treatment. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:1430-1433.
12 Agarwal SK, Vogel K et al. Leptin antagonizes the insulin-like growth factor-I augmentation of steroidogenesis in granulosa and theca cells of the human ovary. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1072-1076.
13 Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109:419-433.
14 Watkins ML, Rasmussen SA et al. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics 2003; 111:1152-1158.
15 Hendler I, Blackwell SC et al.. The impact of maternal obesity on midtrimester sonographic visualization of fetal cardiac and craniospinal structures. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1607-1611.
16 Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103:219-224.
17 Fedorcsak P, Dale PO et al. Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment. Hum Reprod 2004; 19:2523-2528.
18 Clark AM, Thornley B et al. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Hum Reprod 1998; 13:1502-1505.
19 Teitelman M, Grotegut CA et al. The impact of bariatric surgery on menstrual patterns. Obes Surg 2006; 16:1457-1463.
20 Dixon JB, Dixon ME et al. Birth outcomes in obese women after laparoscopic adjustable gastric banding. Obstet Gynecol 2005; 106:965-972.
21 Friedman D, Scopinaro N. et al. Pregnancies in an 18-year follow-up after biliopancreatic diversion. Obes Surg 1995; 5(3):308-13.
22 Marceau P, Hould FS et al. Biliopancreatic diversion--duodenal switch procedure. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999,11(2):99-103.
23 Wittgrove AC, Jester L et al. Pregnancy Following Gastric Bypass for
Morbid Obesity. Obes Surg 1998, 8: 461-464
24 Marceau P, Kaufman D et al. Outcome of pregnancies after biliopancreatic diversion Obes Surg 2004, 14, 318-324.