לפני כמאה שנים תואר לראשונה מקרה של היווצרות הידבקויות (רקמת צלקת) תוך רחמיות בעקבות טראומה לחלל הרחם. בשנת 1948 פרסם פרופ' יוסף אשרמן סדרה של מאמרים שתארו את השכיחות, הגורמים, התסמינים והמראה בצילום רחם של הידבקויות תוך רחמיות. מאז השם "תסמונת אשרמן" משמש לתיאור מחלה זו. ההיסטרוסקופ המודרני מאפשר כיום התבוננות ישירה בחלל הרחם בעזרת סיבים אופטיים דקים לשם אבחון מדויק וטיפול תוך-רחמי. ההתקדמות הגדולה בשטח ההיסטרוסקופיה בשנים האחרונות, הובילה לשיפור ההבנה שלנו ביחס לדרכי הטיפול וסיכויי ההצלחה.
תסמונת אשרמן הוגדרה במקור כתוצאה של נזק לרירית הרחם, שגרם להרס חלקי או מלא של חלל או צוואר הרחם, ובא לידי ביטוי בהפרעות בווסת, אי פריון או הפלות חוזרות. התיאור המקורי של תסמונת אשרמן התבסס בעיקר על סדרה של מקרים של הידבקויות תוך רחמיות שנוצרו בעקבות גרידה לאחר הריון. אך כיום מבינים שיתכנו גורמים נוספים להיווצרות הידבקויות תוך רחמיות. בהתאם, האבחנה של "תסמונת אשרמן" אינה מתייחסת כיום רק להידבקויות שנוצרו בעקבות גרידה של הרחם מיד לאחר לידה או הפלה.
נזק שנגרם לרירית הרחם עלול לגרום לתהליך של פיברוזיס, בו רקמת רירית הרחם נהרסת והופכת להיות רקמה צלקתית לא פעילה. ככל שהפגיעה חמורה יותר כך הסיכוי שתפקוד הרירית יפגע לצמיתות גדול יותר. פגיעה בשטח נרחב, שחודרת עמוק עד שריר הרחם, עלולה למנוע השתקמות של רירית הרחם בעתיד. רקמה פיברוטית (צלקתית) שנוצרת בעקבות נזק לחלל הרחם עלולה גם ליצור הידבקויות שיצמידו את הדפנות המנוגדות של הרחם אחת לשנייה, וכך יעוותו את מבנה חלל הרחם. תסמונת אשרמן במקורה תארה את אותם מקרים בהם נוצרו הידבקויות בחלל בין דפנות הרחם. כאשר מבצעים היסטרוסקופיה להערכת מצב חלל הרחם קל יחסית לתאר את חומרת ההידבקויות שנוצרו בחלל. לעומת זאת, הרבה יותר קשה להעריך האם ובאיזה שיעור הוחלפה רקמת רירית הרחם התקינה ברקמה פיברוטית. איבחון של רקמה פיברוטית מחייב נטילת דגימות מהרירית ובדיקה היסטולוגית של הרקמה. כאשר הפגיעה ברירית הרחם מוגבלת לאזור קטן קשה לעתים קרובות לדגום באופן מהימן את הרירית שנפגעה, גם תחת הנחיה ישירה של היסטרוסקופ.
המונח "תסמונת" (סינדרום ביוונית) מתייחס לקבוצה של תסמינים (סימפטומים) שביחד מורים על או מאפיינים מחלה מסוימת. בהתאם, יש לאבחן תסמונת אשרמן רק באישה שנמצאו בבדיקת ההיסטרוסקופיה שלה הידבקויות בחלל הרחם וגם סובלת מתסמינים כמו העדר ווסת, דמם ווסתי מועט, אי פריון, הפלות חוזרות או היסטוריה של הפרעה בשליה כולל שלית פתח ושליה נעוצה בדופן שריר הרחם. ישנן נשים אצלן הימצאות של הידבקויות תוך רחמיות אינה מלווה בתסמינים ואז האבחנה אינה "תסמונת אשרמן" אלא "הידבקויות תוך רחמיות ללא תסמינים".
אין קשר ישיר בין חומרת התסמינים מהם סובלת האישה ושיעור הנזק שנגרם לחלל הרחם. לדוגמא, הידבקות קטנה שחוסמת את צוואר הרחם או את החלק התחתון של חלל הרחם, תוביל להעלמות הדמם הווסתי, אך בעיה זו קלה לטיפול ואינה מעידה כלל על נזק משמעותי לרירית הרחם. לעומת זאת, הפסקה בדמם הווסתי בהעדר הידבקויות בתעלת הצוואר או בחלל הרחם, עלולה להעיד על נזק נרחב ועמוק ברירית הרחם.
אי פריון יכול להיגרם מהידבקויות קטנות שחוסמות את הפתחים של החצוצרות וכך מפריעות למפגש הזרע והביצית או מנזק נרחב ברירית הרחם שמונע השרשה של העובר. הפלות חוזרות עלולות לנבוע מ- 1. היצרות של חלל הרחם שנגרמה על ידי הידבקויות בחלל; 2. העדר כמות מספקת של רירית נורמאלית לתמוך בהשרשת העובר והתפתחות השליה; 3. מיעוט כלים שמספקים דם לרירית שעברה פיברוזיס (הצטלקות).
ההיארעות של תסמונת אשרמן לא ברורה ושונה מאד בדיווחים מאזורים שונים בעולם, כאשר לכאורה ההיארעות בישראל גבוהה במיוחד. מניחים שהשכיחות המדווחת של התסמונת מושפעת ממספר גורמים כולל: 1. רמת המודעות של הרופאים; 2. מספר הגרידות הטיפוליות והבלתי חוקיות שמבוצעות באזורים שונים בעולם; 3. האם השתמשו בעת ריקון הרחם לאחר לידה או הפסקת הריון בגרידה עם מכשיר חד או כהה, או בשאיבה עם ואקום; 4. שיעור ההיארעות של זיהומים לאחר לידה ושחפת באברי הרבייה בארצות שונות; 5. הקריטריונים ששימשו לאבחון של ההידבקויות התוך רחמיות.
הגורם העיקרי לתסמונת אשרמן הוא נזק לרחם "הריוני". נזק לרירית יכול להיגרם בעקבות גרידה בתקופה שלאחר הלידה או לאחר הפלה עצמונית (טבעית) ובעת הפסקת הריון, וגם בעקבות ניתוח קיסרי. אחד ההסברים מדוע לאחר הריון יש נטייה כל כך חזקה להתפתחות הידבקויות בחלל הרחם הן הרמות הנמוכות של ההורמון אסטרוגן בעת ביצוע הגרידה או מיד לאחריה, מאחר ורירית הרחם תלויה באסטרוגן על מנת להתחדש. הסבר אפשרי אחר הוא שבעקבות השינויים הפיזיולוגיים שמתרחשים בהריון השכבה הבסיסית של רירית הרחם, זו שאחראית להתחדשותו, רגישה יותר לנזק לאחר פעולות שונות, ובייחוד לגרידה. דווח כי לאחר הסרה של שאריות שליה לאחר לידה, או גרידה חוזרת בעקבות כישלון של ריקון הרחם, נמצאו בהיסטרוסקופיה אצל 40% מהנשים הידבקויות תוך רחמיות. סיבות נדירות להיווצרות הידבקויות בחלל הרחם כוללות גרידה אבחנתית, כריתת שרירנים בהיסטרוסקופיה או בפתיחת בטן, כריתת מחיצה או פוליפ מחלל הרחם ונטילת דגימה (ביופסיה) מצוואר הרחם. ברור שטיפול שנועד במכוון להרוס את רירית הרחם, למשל למניעת דמם ווסתי כבד, יוביל בשיעורים גבוהים לתסמונת אשרמן.
נמצא שתסמונת אשרמן שכיחה יותר בקרב נשים עם מום מלידה במבנה הרחם, בעיקר מחיצה. יש כאלה שחושבים שלא מדובר בקשר ישר, אלא מהנטייה של נשים עם מחיצה רחמית לחוות יותר הפלות עצמוניות, והיווצרות ההידבקויות קשורה אולי לגרידות שהן נאלצות לעבור בעקבות ההפלות החוזרות. לא ברור האם ישנן נשים עם נטייה גנטית ליצור הידבקויות חמורות ברחם גם לאחר פעולה עדינה יחסית בחלל. קיימת גם מחלוקת לגבי החשיבות של זיהום ברירית הרחם להתפתחות נזק ברירית.
דווח ששיעור ההריונות העצמוניים (ללא טיפול) בקרב נשים עם תסמונת אשרמן הוא 45.5%. אך הסתבר שבקרב נשים שהרו יש שכיחות גבוה של סיבוכים במהלך ההיריון כולל הפלות עצמוניות, לידות מוקדמות, שליה נעוצה והריון חוץ רחמי. למרות שקיימים דיווחים בודדים, לא הוכח עד כה בברור שבמהלך ההיריון של נשים עם תסמונת אשרמן יש יותר נטייה לעיכוב בגדילה התוך רחמית של העובר. אך ברור כיום שהריון אצל אישה עם תסמונת אשרמן, גם לאחר תיקון ניתוחי מוצלח, הינו הריון בר סיכון גבוה שמחייב מעקב צמוד, במיוחד בשליש השלישי.
האבחנה של הידבקויות ברחם נעשית לעתים קרובות לאחר ביצוע צילום הרחם. במהלך צילום הרחם הזרמה של נוזל שמכיל חומר ניגוד מאפשרת לחשוף בעת השיקוף בקרני רנטגן פגמים במילוי של חלל הרחם, שמורים על אפשרות של מציאות הידבקויות בחלל. אך רק בבדיקת היסטרוסקופיה ניתן להתבונן ישירות בחלל וכך לאפיין במדויק את מיקום ואת חמורת ההידבקויות בחלל. מחקרים מורים כי צילום הרחם מוצא כ- 75% מההידבקויות בחלל הרחם, אך רק במחצית המקרים בהם נחשד בצילום כי קיימות הידבקויות ברחם אכן מוצאים בהיסטרוסקופיה הידבקויות בחלל. צילום הרחם מהווה בדיקת סקר פשוטה למציאות הידבקויות ברחם ויתרונו לעומת ההיסטרוסקופיה, עבור מי שמתקשה להרות, בכך שהוא מדגים היטב את תקינות החצוצרות. לצילום הרחם מספר חסרונות. ראשית, הצילום לא מדגים טוב פיברוזיס (הצטלקות) של רירית הרחם בהעדר הידבקויות בחלל. שנית, לעתים קרובות ההדגמה של הבעיה בחלל הרחם לא מדויקת. שלישית, הידבקויות עדינות עלולות לא ליצר צללית לא תקינה בחלל. רביעית, בועות אוויר, כפלי רירית ושרידי רקמה עלולים ליצור פגמי מילוי מדומים, שיטעו את הרופא לחשוב שיש הידבקויות בחלל.
בדיקת אולטרא-סאונד לא מאפשרת לבדוק במדויק נוכחות של הידבקויות בחלל הרחם. אך בדיקת אולטרא-סאונד שנעשית לאחר מילוי חלל הרחם בנוזל, יכולה להיות יעילה בהערכת מצב חלל הרחם.
היסטרוסקופיה מהווה את המכשיר המקובל כיעיל ביותר להערכת מצב חלל הרחם. הפעולה האבחנתית נעשית בד"כ ללא הרדמה ע"י החדרת היסטרוסקופ (סיב אופטי דקיק) בעד תעלת צוואר הרחם. ההיסטרוסקופ מאפשר התבוננות ישירה בחלל וניתן גם ליטול דגימות (ביופסיות) מכוונות מרירית הרחם לשם הערכת מידת הפיברוזיס (ההצטלקות) שהתפתחה. ההיסטרוסקופיה גם מהווה את הגישה הטיפולית הטובה ביותר לשיקום חלל הרחם. הפעולה הניתוחית מתבצעת בד"כ בעזרת היסטרוסקופ בעל קוטר גדול יותר, שמאפשר החדרת "כלי ניתוח" לחלל הרחם, אך מחייב שימוש בהרדמה כללית. אין כיום יותר מקום לביצוע גרידה "עיוורת" לשם איבחון או טיפול בהידבקויות תוך רחמיות.
במקרה של הידבקויות חמורות במיוחד בחלל הרחם יתכן והמטופלת תצטרך לעבור מספר ניתוחים היסטרוסקופים בטרם יצליח המנתח לשקם לגמרי את החלל. מקובל לאחר ניתוחים מקיפים לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית חוזרת על מנת לוודא שלא נוצרו מחדש הידבקויות שהוסרו מחלל הרחם. בניסיון למנוע חזרה של הידבקויות יש רופאים שמחדירים לחלל הרחם, לאחר הניתוח בו הופרדו הידבקויות, צנתר עם בלון או התקן תוך רחמי, אך לא הוכח עד כה במחקר אקראי מבוקר ששיטה זו יעילה. גישה אחרת שרבים ממליצים עליה, היא נטילת אסטרוגנים מיד לאחר הניתוח (למשל 2-3 טבליות של פרוגינובה או אסטרופם מידי יום) במשך מספר שבועות בניסיון לעבות את הרירית על מנת למנוע הדבקות מחודשת של דפנות חלל הרחם.
איסוף של הנתונים העדכניים ביותר מורה כי לאחר ניתוח היסטרוסקופי להפרדת הידבקויות בחלל הרחם 84.5% מהנשים דיווחו על חזרה של ווסתות רגילות ו- 74% מהנשים שרצו להרות הצליחו. בין אלו שהרו 79.4% סיימו את ההיריון בהצלחה בלידת ילוד חי. בקרב נשים שסבלו מאי פריון רק 45.6% הרו, ובין אלו עם הידבקויות קשות במיוחד רק 33%. בנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות 89.6% הרו ו- 77% הגיעו ללידת חי.
לסיכום, תסמונת אשרמן נגרמת בעיקר בעקבות טראומה לרחם ההריוני שמוביל ליצירת הידבקויות בחלל הרחם ובצוואר הרחם. היסטרוסקופיה מהווה כיום השיטה הטובה ביותר לאבחון וטיפול בתסמונת אשרמן. למרות ההתקדמות בטיפול ההיסטרוסקופי, הרי שמקרים קשים עדיין מהווים אתגר לא פשוט והסיכוי להשגת הריון מוצלח במקרים חמורים נותר נמוך. נשים שהצליחו להרות לאחר טיפול בתסמונת אשרמן נמצאות בסיכון מוגבר למספר סיבוכים מילדותיים, כולל הפלות עצמוניות, לידות מוקדמות, עיכוב בצמיחה התוך רחמית של העובר, שליה נעוצה, שלית פתח ואפילו קרע של הרחם. נעשה כיום מאמץ מחקרי לפתח שיטות שישפרו את יכולת ההתחדשות של הרירית וימנעו יצירה מחדש של הידבקויות בעקבות פעולות ברחם או לאחר ניתוח להסרתם.
Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. , Asherman syndrome—one century later. , Fertil Steril 2008;89:759–79