מאת ד"ר עמית עקירוב
גידולים נוירו-אנדוקריניים הם קבוצה הטרוגנית של גידולים, בהם ישנה חשיבות רבה לרפואה גרעינית במהלך האבחון וכן בקביעת אפשרויות טיפול ייעודי.
במאמר שפורסם בכתב העת European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging פורסמו הנחיות במטרה לסייע בהמלצה על בדיקות ההדמיה ההולמות במקרים אלו, דיווח ופרשנות בדיקות PET/CT לרצפטורים לסומטוסטטין באמצעות 68Ga-Somatostatin Analogue וכן 18F-DOPA למגוון גידולים נוירו-אנדוקריניים.
התוויות לבדיקה תפקודית
התוויות לבדיקת PET עם 68Ga-Somatostatin Analogue לגידולים נוירו-אנדוקריניים
● זיהוי גידול נוירו-אנדוקריני סמוי, כאשר הודגמה גרורה של גידול נוירו-אנדוקריני ממקור לא-ידוע, או כאשר ריכוז סמן גידול ספציפי בדם מוגבר ללא עדות לגידול ראשוני בבדיקות הדמיה אנאטומיות.
● אפיון מסה ברונכיאלית כגידול נוירו-אנדוקריני, כאשר בדיקות הדמיה אחרות אינן חד-משמעיות.
● אפיון, קביעת שלב וזיהוי מקרים של הישנות ביוכימית וקביעת שלב חוזרת של גידולים נוירו-אנדוקריניים של החלק הקריבני של מערכת העיכול, כולל התימוס או הברונכוס.
● אפיון, קביעת שלב וזיהוי מקרים של הישנות ביוכימית וקביעת שלב חוזרת של גידולים נוירו-אנדוקריניים בג'ג'ונום/אילאום, כאשר בדיקת 18F-DOPA אינה זמינה או בדיקת PET/CT עם 18F-DOPA אינה חד-משמעית.
התוויות לבדיקת PET עם 18F-DOPA לגידולים נוירו-אנדוקריניים
בדיקת PET עם 18F-DOPA מספקת גישה פונקציונאלית להערכת גידולים, כאשר היעד האבחנתי הוא קליטה ודה-קרבוסקילציה של חומצת האמינו DOPA להדמיה פונקציונאלית של גידולים נוירו-אנדוקריניים.
בדיקת PET עם 18F-DOPA מאושרת לשימוש במספר מדינות באיחוד האירופי להתוויות הבאות:
אבחנה
o אבחנה ומיקום גידולי Glomus Tumor בחולים עם מוטאציה גנטית של וריאנט SDHB (Succinate Dehydrogenase B).
o מיקום פיאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה.
o אבחנה ומיקום אינסולינומה במקרה של היפראינסולינמיה בילודים וילדים.
קביעת שלב הגידול
o פיאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה
o גידולים נוירו-אנדוקריניים ממוינים-היטב של מערכת העיכול.
הערכת מקרים חשודים למחלה שיירית או הישנות מחלה
o פיאוכרומוציטומה ופאראגנגליומה
o גידולים נוירו-אנדוקריניים ממוינים-היטב של מערכת העיכול.
o סרטן מדולארי של בלוטת התריס עם רמות מוגברות של קלציטונין בדם.
o גידולים אנדוקריניים אחרים של מערכת העיכול, בהם מיפוי קולטנים לסומאטוסטטין היה שלילי.
התוויות לבדיקת 18F-FDG PET/CT לגידולים נוירו-אנדוקריניים
- מיקום קרצינומה נוירו-אנדוקרינית וגידול נוירו-אנדוקריני בדרגה גבוהה עם התמיינות-ירודה והתנהגות אגרסיבית.
- פרוגנוזה.
- מיקום ממאירות סינכרונית/מטכרונית שאינה גידול נוירו-אנדוקריני
אלגוריתם אבחנתי מומלץ
המומחים מציעים גישה אבחנתית על-בסיס סוג הגידול הנוירו-אנדוקריני, על-פיו נקבעת בדיקת ההדמיה המועדפת מבין שלוש בדיקות אפשריות: 68Ga-Somatostatin Analogue, 18F-DOPA, או 18F-FDG:
● סרטן מדולארי של בלוטת התריס – הבדיקה המועדפת הינה בדיקת PET עם 18F-DOPA בחולים עם רמות קלציטונין גבוהות בדם, כאשר זוהי הבדיקה השנייה בטיבה בחולים עם רמות CEA גבוהות בדם.
בחולים עם רמות CEA גבוהות הבדיקה המועדפת הינה בדיקת 18F-FDG ואילו בדיקת 68Ga-Somatostatin Analogue ממוקמת בעדיפות שלישית, בעיקר כאשר קיימת אפשרות טיפול באנאלוגים לסומאטוסטטין.
● גידולים נוירו-אנדוקריניים באזור ה-Foregut – שתי הבדיקות המועדפות הן 18F-FDG או 68-Ga Somatostatin Analogue, כאשר אין התוויה לבדיקת PET עם 18F-DOPA במקרים אלו.
● גידולים נוירו-אנדוקריניים באזור ה-Midgut – במקרים אלו שתי הבדיקות המועדפות הן 68Ga Somatostatin Analogue או PET עם 18F-DOPA, כאשר בעדיפת השניה הינה בדיקת 18F-FDG.
● גידולים נוירו-אנדוקריניים באזור ה-Hindgut – במקרים אלו הבדיקה המועדפת הינה בדיקת 18F-FDG, כאשר בעדיפות השניה ניצבות בדיקת PET עם 18F-DOPA או 68Ga Somatostatin Analogue.
● פיאוכרומוציטומה – בנוכחות מוטאציות SDHD, בדיקת PET עם 18F-DOPA הינה בעדיפות הראשונה ובדיקת 18F-FDG הינה בעדיפות שניה, כאשר במקרים של מוטאציית SDHB, בדיקת 18F-FDG הינה בעדיפות הראשונה ובדיקת PET עם 18F-DOPA בעדיפות השניה.
בדיקת 68Ga Somatostatin Analogue מצויה בעדיפות שניה/שלישית במקרים של פיאוכרומוציטומה.
● פאראגנגליומה – במקרים של גידול באזור ראש וצוואר, בדיקת 68-Ga Somatostatin Analogue הינה הבדיקה המועדפת, כאשר PET עם 18F-DOPA בעדיפות שניה ו-18F-FDG בעדיפות שלישית. במקרים של גידול בבטן/באגן, בדיקת PET עם 18F-DOPA בעדיפות ראשונה, לאחריה בדיקת 68-Ga Somatostatin Analogue ואילו בדיקת 18F-FDG הינה בעדיפות שלישית.
● קרצינומה נוירו-אנדוקרינית ממקור לא-ידוע – במקרים אלו העדיפות הגבוהה הינה לבדיקת 68Ga Somatostatin Analogue כאשר החשד הוא לגידול במערכת העיכול באזור ה-Foregut, בדיקת PET עם 18F-DOPA כאשר החשד הוא לגידול ממקור Midgut; במקרים בהם המטרה היא לאתר את הגידול הראשוני שאינה גידול נוירו-אנדוקריני, העדיפות הגבוהה היא לבדיקת 18F-FDG במקרים אלו.
● נוירובלסטומה – העדיפות הגבוהה הינה לבדיקת PET עם 18F-DOPA; כאשר במקרים של גיל מבוגר, שלב מתקדם או אמפליפיקציה של MYCN ישנה עדיפות גבוהה יותר לבדיקת 18F-FDG.
● היפראינסוליניזם ביילודים ובילדים – העדיפות הגבוהה הינה לבדיקת PET עם 18F-DOPA.
לנוחיותכם, ריכזנו ההמלצות בטבלה שלהלן המציגה את אלגוריתם בחירת הבדיקה המועדפת לפי סוגי הגידול והאינדיקציות:
(*) כפי שניתן לראות , במס' מקרים יש עדיפות (ראשונה או שנייה ) ל-2 בדיקות . למשל, אבחון גידולים נוירואינדוקרינים במעי האמצעי MIDGUT שבהם ההמלצה בעדיפות הראשונה היא ל-F-18-DOPA ול- DOTATE-68.
ניתן לראות מהטבלה ש-F-18-DOPA היא בדיקת הבחירה בעדיפות ראשונה בסרטן מודולארי של התירואיד (ברמות קלצטונין גבוהות בדם) , בגידולים במעי האמצעי , בפאראגנליומה באגן הירכיים וחלל הבטן, בפאוכרומוציטומה בנוכחות מוטציות SDHD , בקרצינומה נוירואנדוקרינית ממקור לא ידוע כאשר החשד הוא לגידול ממקור Midgut , בנוירבלטסומה ברוב המקרים, ובהיפראנסולינזם בילודים וילדים.
Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017 Aug;44(9):1588-1601