הקדמה: המאמר הבא בוחן את התיאוריה לפיה femoracetabullar impingement (FAI) גורם לחלק מהמקרים של אוסטיאוארטריטיס (OA) ראשוני (אידיופאתי) של מפרק הירך. המחשבה עלתה בין היתר לאחר מצבי החלקת ראש הפימור (SCFE) בהם הפינה הקדמית לטרלית של הצוואר ננעצה באצטבולום בכיפוף וגרמה להתחלת שינויים ניווניים, וכן מצבים של מחלת פרטס או DDH שגרמו לשינויים קלים במבנה הפימור המקורב ושנים מאוחר יותר התפתח OA.
סיבה נוספת לתיאוריה הנוכחית היא מציאת מספר גדול של מטופלים עם OA של מפרק הירך ללא כל סיבה ברורה ברקע (מחלת ראומטיות, טראומה, זיהום DDH בולט וכדומה). כאשר בחנו את צילומי מפרקי הירך של מטופלים אלו עוד לפני התפתחות השינויים הניווניים, נמצאו ב 79% מהמקרים ליקויים התפתחותיים קלים אך חד משמעיים במפרקי הירך. בין הנשים בלטו מקרים של DDH (קלים אמנם) שלא אובחנו ולא טופלו. בין הגברים בלטו מקרים של עיוות במבנה הפימור המקורב (pistol grip deformity) המתאימים למקרים קלים של SCFE בלתי מאובחנים. (הערת העורך: במקרים אלו בצילום AP צוואר הפימור בחלקו הלטרלי הוא בקו ישר עם המשיק לראש הכדורי). בבחינה של ההיסטוריה הרפואית נמצא שיתכן שמחלת היסוד הייתה SCFE, פרטס, Multiple epiphyseal dysplsia אוspondyloepiphyseal dysplsia. העיוות בפימור בלט גם בקרב גברים ונשים עם DDH.
כלומר' על פי התיאוריה הזו' מספר גדול של מקרים OA במפרקי הירך המוגדרים כראשוניים, יתכן שנגרמו משינויים התפתחותיים בראש הפימור המקורב או בצוואר.
הבעייתיות בתיאוריה: אין די מחקרים פרוספקטיביים הבוחנים מהו המהך הטבעי של שינויים מבניים התפתחותיים קלים מסוג זה. מה המיכניזם לגרימת השינויים הניווניים בסחוס? במקרים של דיפורמציה בולטת בראש הפימור ההתאמה בין הראש לאצטבולום אינה מלאה חלוקת העומס על הסחוס המפרקי אינה שווה ובאזורי עומס יתר יווצרו שינויים ניווניים. מה קורה במקרים של עיוות קל? מה קורה כאשר מבנה האצטבולום תקין ויש שינוי קל בלבד ביחסים בין הראש לצוואר הירך?
עדויות התומכות בנכונות התיאוריה: המיכניזם המוצע כגורם לOA הוא FAI הנובע מתנועה במפרק ירך בו ראש הפימור מוכל היטב באצטבולום. ההוכחה לכך נמצאה במקרים בהם בוצעה דיסלוקציה יזומה בזמן ניתוח של מפרק הירך וניתן היה לבחון בדיוק מה קורה בדיוק במצבי FAI. נמצא כי רוב המקרים מערבים את הפינה האנטרולטרלית של הפימור המקורב ובאים לביטוי בכיפוף וסיבוב פנימי של מפרק הירך.
מבחינים בשני סוג FAI. האחד הוא צבת (Pincer) ובו החלק בין צוואר הפימור והראש נתקע בשפת האצטבולום בשל כיסוי יתר מקומי (למשל באצטבולום ברטרוורסיה) או גלובאלי (למשל פרוטרוזיו). (במצבים של רטרוורסיה אמיתית של האצטבולום – החלל האצטבולרי פונה יותר לכיוון אחורי מהמנח האנטריורי התקין, ואז בצילום אגן AP הזיז של האישיום – ISCHIAL SPINE - מופיע בתוך האצטבולום). הסוג השני של FAI נקרא Cam (מיסב) ובו חלק לא ספירי של ראש הפימור נתקע באצטבולום. לרוב מדובר בפינה האנטרולטרלית ולכן לא בהכרח נבחין בה בצילום AP רגיל. FAI כזה אופייני למצבים של SCFE, פרטס או לאחר שבר צוואר ירך. לעיתים קרובות שתי צורות האימפינגמנט מתקיימות בו זמנית, "צבת" ומיסב" גם יחד. כאשר האימפינגמנט מסוג צבת הנזק הראשוני הוא ללברום הנלחץ בשפת האצטבולום. הוא מאבד מעוביו עד שלא ניתן להבחין בו ובמקומו מונחת עצם (בצילומים נבחין בקו גרמי כפול בשפת האצטבולום המעורבת) המוסיפה לאימפינגמנט. רצועת סחוס אצטבולרי מוגבלת, זו הסמוכה ללברום הפגוע בלבד, עוברת שינויים ניווניים. בצוואר הפימור הנלחץ לשפת האצטבלום נוצר קלוס דמוי אוכף. הסחוס בראש הפימור נותר תקין יחסית. האימפינגמנט גורם לכך שבשיא כיפוף, צוואר הירך נתקע בשפתו הקדמית עליונה של האצטבולום. אם נמשיך בכיפוף, נקודת מפגש זו תהווה מעין ציר לתנועה, ואז בהמשך כיפוף הירך החלק התחתון אחורי בראש ישתפשף בלחץ מוגבר מול החלק התחתון אחורי באצטבולום ויתחילו בנקודה זו שינויים ניווניים.
באימפינגמנט מסוג מיסב הלברום נותר בלתי מעורב זמן ממושך. מתרחשת תלישה של הסחוס האצטבולרי מהלברום ואז מהעצם התת סחוסית. ניתוק כזה של הסחוס מהתמיכה הגרמית יכול להגיע לעד 2 ס"מ בעומקו ומובן שפיסת סחוס זו תיהרס בהדרגה. אם חסר הסחוס יהיה גדול דיו, ראש הפימור יידחק לאזור החסר הסחוסי (נראה מוקדם ב ,MRI ומאוחר יותר כהיצרות המרווח המפרקי בצילום רנטגן). באימפינגמנט המיסבי נוצרות לעיתים קרובות ציסטות בראש או במפגש ראש צוואר אך תמיד דיסטלית ללוחית הצמיחה וכנראה הסיבה להופעתן היא החיכוך של הצוואר בשפת האצטבולום.
אימפינגמנט מסוג צבת גורם לשינויים ניווניים בגילאים 30-40 שנים ושכיח יותר בנשים העוסקות בפעילות המחייבת טווחי תנועה קיצוניים למשל יוגה. FAI מסוג זה הוא הגורם יותר לכאב אולי בגלל סיבי הכאב הממוקמים בלברום. אימפינגמנט מיסבי טיפוסי יותר בגברים אתלטיים בגילאים 20-30 והוא הרסני יותר לאצטבולום. הליקויים הקלים האלו במבנה האצטבולום ו/או הפימור מהווים גורם מוקדם לארטריטיס מפושט של המפרק. על פי התיאוריה הזו שינויים ניווניים במנגנון FAI יכולים להיגרם גם במפרק תקין מורפולוגית, במטופלים המעורבים בפעילות שמחייבת טווחי תנועה קיצוניים. FAI מסוג מיסב גורם בעיקר לOA בפינה הסופרואנטריורית, ואילו מסוג צבת בפינה הפוסטרואינפריורית.
דיון: מה ההשלכות של התיאוריה? מעבר למציאת אטיולוגיה נוספת ל OA של מפרק הירך איך, מתי והאם בכלל לטפל במקרים בהם מאובחן FAI? המחברים ממליצים על קיבוע הלברום למקומו ולא הטרייה של הקרע או הניתוק. יש כמובן לתקן את הליקוי המורפולוגי (איך???). הריפוי מחייב שחזור המורפולוגיה התוך מפרקית (ארטרוסקופית או בניתוח פתוח). אין כמובן מספיק ניסיון בטיפול כירורגי ב FAI אך מחקר פרוספקטיבי הכולל 1100 צעירים החל ב 2005. בינתיים נמצא כי כאשר בכיפוף 90 יש ירידה בטווח סיבוב פנימי הסיכוי לפתולוגיה בשפת האצטבולום מוכפל. האם לטפל באנשים כאלו? האם לתקן את המורפולגיה של מפרק הירך כאשר קיימת ירידה בטווח התנועה המתואר וכאשר ב MRI או צילום מאובחנים שינויים מורפולוגיים קלים בלבד?
המחברים סבורים כי בהדרגה הגישה לטיפול המונע המוקדם ב FAI על מנת לשמר את המפרק תהיה דומה לזו הנהוגה בדיספלזיה של מפרקי הירך (DDH או CDH).
Ganz R. Leunig M. Leunig- Ganz K. Harris WH. The etiology of osteoarthritis of the hip, an integrated mechanical concept. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:264-272
הערות העורך: בשנים האחרונות אימפינגמנט ופתולוגיה בלברום של מפרק הירך הולכים ותופסים מקום נבבד במחקר ובפרסומים האורטופדיים. האמנם FAI יזכה לאותה גישה כמו דיספלזיה של מפרקי הירך. מן הסתם תהיה זו מהפכה משמעותית. רוב מקרי הדיספלזיה מאובחנים בגיל ינקות ומטופלים טיפול שאינו פולשני (מחוכים, גבסים), בגיל בו הילד עדיין אינו הולך וכמובן אינו פעיל בספורט או מוטל עליו עול פרנסה. יש עדויות חד משמעיות כי המהלך הטבעי של דיספלזיה הוא OA. FAI לעומת זאת מאובחן בגיל מבוגר יותר. המטופל נמצא בשיא הקריירה הספורטיבית או בעבודה. למטופל מציעים אז ניתוח פולשני תוך מפרקי המחייב תקופה לא קצרה בה יהיה מנוטרל מפעילות. שנים רבות עוד יארכו עד שיצטבר די ניסיון בטכניקה הניתוחית ויגובשו הקריטריונים הספציפיים להתערבות הניתוחית. מה בינתיים?
לאחרונה טיפלתי במספר רקדניות שהתלוננו על כאבים במפשעה. בבדיקה מבחן אימפינגמנט (כאב בכיפוף, אדוקציה וסיבוב פנימי של מפרק הירך) היה חיובי. קלינית חשדתי ב FAI. במקרה אחד בוצע MRI ארטרוגרם שהדגים קרע בלברום., בצילום חשדתי באימפינגנמט מסוג צבת. המלצתי לשנות את סוג הפעילות, להפסיק את כל התנועות המחייבות כיפוף קיצוני של מפרק הירך. עד כה בניסיון המוגבל שצברתי התוצאות מעודדות. הכאב פסק. האם יתפתח עוד 20 שנים OA, אינני יודע, אך אני בטוח שאינני מתכוון בשלב זה להמליץ למטופלים ללא כאב טיפול ניתוחי בו אין די ניסיון.