אזורי חסר בסחוס המפרקי בברך שכיחים. רובם ממוקמים במשטח הפימורלי של הברך. אפשרויות הטיפול כוללות הטרייה, מילוי החסר בשתל עצמי אוסטיאוכונדרלי, או באלוגרפט (Mosaicoplasty) או שתילת כונדרוציטים אוטולוגית (Autologous Chondrocyte Implantation - ACI). מטרת המאמר היא לתאר את הטכניקות וההתוויות ל ACI.
כונדרופניה: הסיכון לפתח אוסטיאורטריטיס בברכיים מוגבר בספורטאי עילית. פעילות הגורמת לעומס מוגבר על הסחוס המפרקי מביאה לעלייה בנפחו ועוביו של הסחוס ובתכולת הגליקוזאמינוגליקנים. אבל עומס מוגבר מעבר לסף מסוים גורם לירידה בריכוז הפרוטיאוגליקנים בסחוס, עלייה באנזימים מפרקי הסחוס ונזק לכונדרוציטים. כאשר מתחילה חלוקת עומס לקויה על הסחוס המפרקי, בין אם לאחר טראומה אקוטית או בגלל מיקרוטראומה כרונית, עלולה להיגרם תגובה כונדרופנית שפירושה אובדן נפח סחוס, עלייה בלחץ על הסחוס הנותר והיוצרות אזורים חסרי סחוס. תגובה זו עלולה להיות חמורה יותר במקרים של נזק נוסף במפרק כמו אי יציבות, קרע מניסקוס וציר לקוי של המפרק.
אבחנה: כתמיד האבחנה מושתתת על אנמנזה, בדיקה פיזיקלית ואמצעי הדמיה. החשד לפגיעות סחוס עולה כאשר יש נוזל דמי תוך מפרקי, קיימת אי יציבות, לאחר פריקת פיקה או מנח לקוי של הפיקה או כאשר קיים ציר לקוי של הגפה התחתונה. התלונות השכיחות אינן ספציפיות: כאב קשור לפעילות, הצטברות נוזל במפרק הברך ונעילות. צילומי רנטגן בנשיאת משקל: ישר וצדדי, Tunnel view וצילום מכוון לפיקה יעילים במציאת שברים אוסטיאוכונדרליים, שינויים אוסטיאוארטריטיים או מנחים וצירים לקויים. MRI יעיל ככלי סנסיטיבי וספציפי לזיהוי פגיעות בסחוס. ארטרוסקופיה מהווה כלי נוסף לזיהוי וטיפול בפגיעות אלו.
אפשרויות טיפול: השיטה הקלאסית לטיפול באזורים חסרי סחוס היא גירוד וקידוח של העצם התת כונדרלית על מנת לגרות תאי אב מזנכימליים הנמצאים בעצם הסובכונרלית לעבור מטאפלזיה וליצור סחוספיברוטי (Fibrocartilage).
נסיונות לשפר את טיב הסחוס – במקום סחוס פיברוטי ליצור סחוס היאליני – הביאו לשימוש באלוגרפטים או אוטוגרפטים. לאחרונה החלו לגדל כונדרוציטים אוטולוגים בתרביות רקמה, במטרה להשתילם לאזור החסר כדי שייצרו רקמת סחוס היאליני.
שתלים אוסטיאוכונדרליים אוטולוגיים יעילים במקרה של חסרי סחוס קטנים 1-2 סמ"ר. השתלים נלקחים מהפימור הדיטלי ממקומות בהם נשיאת העומס מינימלית (טרוכלאה סופרומדיאלית וסופרולטרלית).אלוגרפטים מהווים אפשרות למילוי נגעים נרחבים יותר, אך טומנים בחובם את כל סיכוני השתלים הקפואים-טריים (Fresh Frozen).
השימוש בהזרקה של כונדרוציטים, כולל גידולם בתרבית רקמה, הטריית הנגע הסחוסי עד קבלת שולי סחוס בריאים, כיסוי הנגע בפיסת פריאוסט המודבקת למקומה בדבק פיברין למשל והזרקה של כונדרוציטים למלא את איזור חסר הסחוס תחת הפריאוסט. ההתוויות לניתוח כוללות נזק סחוסי בדרגה גבוהה בקוטר 2-10 סמ"ר במטופלים סימפטומטיים. הגיל המומלץ הוא 15-55 שנים וללא השמנת יתר. במקרים של חסר בעצם הסובכונדרלית לעומק מעל 8 מ"מ, עדיף להשתמש בשתל אוסטיאוכונדרלי, או להזריק כונדרוציטים לאחר שתילת עצם מקומית למילוי חסר העצם (Bone Graft).
בסקירת ספרות עולה כי תוצאות ACI טובות לפחות כמו הטרייה או מוסאיקופלסטי ולרוב טובות יותר גם לטווח ארוך (5-11 שנים). היתרונות ברורים: מקור אוטולוגי לכונדרוציטים ללא נזק לרקמה ממנה נלקחו התאים, תוך יצירת סחוס הדומה מאד בתכונותיו לסחוס המפרקי. אחת הבעיות הטכניות היא הכיסוי הפריאוסטיאלי שעלול לעבור היפטרופיה ואז מחייב הטרייה. בעיות נוספות כוללות שינוי מסויים בתכונות הכונדרוציטים הגדלים התרבויות רקמה. שינוי זה עלול לגרום לתגובה היפרטרופית מקומית. תחליפים אחרים לכיסוי הפריאוסטיאלי מאפשרים ביצוע הניתוח בדרך שכולה ארטרוסקופית. אחת השיטות היא להשתמש במרכיבים נספגים שיהוו שלד יציב לכונדרוציטים. הכונדרוציטים, לאחר התרבותם במעבדה, נזרעים בחומר הספציפי המגביל את יכולתם לעבור היפטרופיה (Matrix ACI – MACI).
במקרים בהם קיימת פתולוגיה נוספת לנזק הסחוסי, למשל קרע מניסקוס, קרע רצועה צולבת או מנח לקוי נמצא כי אם מבצעים סימולטאנית ניתוח לשיקום הסחוס ותיקון הפתולוגיה הנוספת ניתן להשיג זמן החלמה קצר, היבט קריטי בספורטאי צמרת.
תהיה דרך הטיפול אשר תהיה, מטרת הטיפול היא לאפשר למטופל לחזור לפעילות מלאה כולל ספורט ברמות הגבוהות ביותר, ללא העלאת הסיכון ללקות באוסטיאוארטריטיס בעתיד.
McAdams TR. Mandelbaum BR. Articular cartilage regeneration in the knee. Current opinion in orthopaedics 2008,19:37-43
דבר העורך: גם ענף האוסטיאוארטריטיס באורטופדיה זוכה לעדנה מחודשת שאיננה נחלת החברות מייצרות המשתלים המלאכותיים. הביולוגיה ולא רק המכניקה זוכה לפריחה מחודשת. תנאי גידול כונדרוציטים במעבדה, מדיאטורים לתרבית הרקמה ולשתל עצמו שיאפשרו שמירה על תכונות הכונדרוציטים ויצירת סחוס היאליני ללא היפרפלזיה. מציאת חומרים ביולוגיים שיהוו שתל יעיל עליו יזרעו הכונדרוציטים. הביולוגיה חוגגת! אין ספק שמוקדם מאד להספיד את הפרוטזות המפרקיות, אך יתכן שטיפול מוקדם בפגיעות סחוס שכלול הטכניקה של ACI והורדת עלויות עשויה בהחלט לנגוס בנפח של המשתלים.