עיקר עיסוקו של האורטופד הוא פתרון כאבים מוסקולוסקילטלים של הפונים אליו. למרות התקדמות המחקר שכיחות הכאבים האלו עולה. מטרת המאמר הנוכחי הייתה לסקור את הידוע על האטיולוגיה לכאבים באוסטיאוארטריטיס (א"א) ומנגנון הפעולה של טיפולים להפחתת הכאב.
מספר דילמות קיימות לגבי הכאב בא"א: לא בכל המקרים בהם קיים א"א יש כאבים ולא ניתן לצפות מראש מי מהלוקים בא"א יסבול כאבים. שיפור בכאבים במקרי א"א נצפה גם בניתוחי פלצבו (כן, ניתוחי פלצבו) ומכאן שהשיפור בכאבים לאחר ניתוחים אינו רק על בסיס מכאני טכני. כ 10% מהמנותחים העוברים החלפת מפרק ממשיכים להתלונן על כאבים למרות ש"בעיית הא"א נפתרה" כביכול.
הכאב בא"א המבודד למפרק אחד אינו מצטמצם רק למפרק עצמו. נמצא כי גם כי יתכנו שינויים בתחושת הכאב וברגישות בעור באברים נוספים באותו הצד ואף בגפה השנייה. ניתוח מבודד למפרק הפגוע שינה תחושות אלו, ולכן הניתוח כנראה משפיע על הכאב גם ברמה מרכזית.
מנגנוני כאב במפרק אוסטיאוארטריטטי: יש להכיר שני מושגים :Nociception וכאב. הראשון פירושו העברת מסר, שמקורו בגירוי מסוים לאורך העצב. המסר לא תמיד מפורש ככאב. כאב פירושו תחושה סובייקטיבית שמקורה יכול להיות באותו גירוי אך יתכן גם על רקע קוגניטיבי או רגשי.
מהו מקור הכאב במפרק ארטריטי? יש חיישני כאב בסיבי עצב האחראיים לתחושת כאב חד המלווה פציעה, ויש האחראיים לכאב העמום יותר. לחיישנים אלו רגישות שונה לגירוי מכאני, כימי או טמפרטורה קיצונית. חיישני הכאב חודרים לפריאוסט, נמצאים בעצם הסובכונדרלית, קופסית המפרק ומבנים פיברו-סחוסיים (מניסקוסים למשל). תחושת הכאב עוברת לאורך העצב ומגיעה לחוט השדרה. כאשר עוצמת הגירויים עוברת סף מסוים, המסר מועבר הלאה לכיוון המוח. קיימים מספר מסלולים, אלו המסתיימים בטלמוס, היפוטלמוס, מדולה וגזע המוח. במחקרים בהם בוצעה סריקה של המוח בMRI פונקציונאלי או Pet scan נמצאו מספר אזורים במוח המעורבים באופן פעיל בתחושת הכאב.
לכאב מרכיב פסיכוסוציאלי מרכזי: כיום ניתן לזהות מרכיבים פסיכולוגיים שעלולים לסייע להתפתחות מצבי כאב כרוניים. זוהו מספר מאפיינים פסיכולוגיים בהקשר זה. הטיפוס ה Catastrophising מתמקד בכאב ואינו מאמין ביכולתו להחזיק מעמד. חסר הישע אינו מאמין שמשהו יכול לעזור. לעומתם הטיפוס המאמין בשליטה ובאחריות עצמית, שעל פיהם ניתן להשיג מטרות ע"י נקיטת פעולה. נמצא שהתערבות פעילה, על מנת לשנות את הגישה הפסיכולוגית לכאב, עשויה לעזור בשלבים המוקדמים של אוסטיאוארטריטיס.
הערכת הכאב: כיום הקלינאי הממוצע מעריך את הכאב על פי כמה מהכאב החולה "אכן סובל" וכמה ממנו מקורו "אינו אורגאני". פותחו מספר מדדים להעריך עוצמת כאב: סולמות (דרגה 1-10 למשל) ושאלונים הכוללים גם דרגת תפקוד ומוגבלות. אחד הגורמים העלול להפריע בהערכת הכאב הוא אפקט הפלצבו. כאשר למטופל תפיסה חיובית על התרומה החיובית של התהליך הניתוחי להחלמתו, עצם תפיסה זו משפרת את תחושת הכאב. כך הוכח במחקרים בהם השוו מנותחים לעומת מנותחי פלצבו (SHAM OPERATION). כמו כן נמצא ששיקולים מדיקוליגאליים וכן שיקולי פיצויים כספיים, השפיעו על תחושת הכאב של המטופלים. מודגש כי שיקולים אלו אינם העמדת פנים או זיוף של המטופל, אך על האורטופד לקחת בחשבון סוג תגובה כזו בהחליטו גם על פתרון כירורגי.
מפרק "פנטום": יותר מ 10% מהמטופלים בהם בוצעה החלפה שלמה של מפרק ירך או ברך, ממשיכים להתלונן על כאבים במפרק המנותח. אמנם יתכן כי בחלקם סיבת הכאב אורגנית, אך ללא ספק, יש גם מטופלים שעברו ניתוח מוצלח מבחינה טכנית, והכאב ממשיך. קיימת סברה כי כאב כרוני לאחר החלפת מפרק מקורו גנטי ופסיכוסוציאלי. כאב כזה שכיח יותר בנשים. מבחינה פסיכוסוציאלית נמצא כי ככל שציפיות החולה שהניתוח ישפר את מצבו גבוהות, יש סיכוי טוב יותר שזה אכן יקרה. כמו כן תמיכה טובה מהסביבה לפני הניתוח, תורמת משמעותית להפחתת הכאב לאחר הניתוח.
ובהקשר זה מצטברות עדויות שמערכת העצבים המרכזית יכולה להפעיל מנגנונים בהם עדיין יש תחושת כאב, למרות שסיבי הכאב הורחקו בניתוח – מה שמזכיר כאבי פנטום לאחר קטיעה.
אורטופדים כמטפלים בכאב: " מנתח טוב יודע איך לנתח, מנתח מעולה יודע מתי לנתח..." לא תמיד הניתוח יפתור את מצוקת החולה. מטופל עם מאפיינים פסיכולוגיים מסוג חסר ישע, catastrophising או המתנערים מאחריות עדיף לא לנתח. אמנם ברוב האוכלוסייה הרחקת הרקמה הגורמת לכאבים תפסיק את הכאב, אך קיים אחוז בלתי מבוטל של מטופלים המתלוננים על כאב ללא מקור פתולוגי מובהק. באלו אנו אמורים לטפל ברמה שונה ובאופן אחר מאשר סילוק סיבי העצב המשדרים כאב. מכאן בעצם מובן שבחלק מהחולים יש לשלב גישות פסיכוסוציאליות וביורפואיות על מנת לפתור ולהקל על הכאבים.
סיכום: ידוע ומקובל כי הקשר בין השינויים הנצפים בצילומי הרנטגן ובין הנזק לסחוס המפרקי לבין הכאב אותו מביע המטופל אינו בהכרח תואם. המפתח להבנת הכאב עליו מתלונן הלוקה בא"א הוא להיות מודע לגורמים מתערבים להם אין סימנים בבדיקה הפיזיקלית. אופי פסיכולוגי, מצב חברתי וניסיון עבר משפיעים על תחושת הכאב. חובה לאתר גורמים כאלו על מנת לספק לחולה את הטיפול האופטימלי שבמקרים כאלו אינו בהכרח ניתוחי. האורטופד המנתח אינו טכנאי בלבד, מזכיר המחבר. (ובאותה רוח נוסיף: והמטופל אינו מכונה אוטומטית...)
Gwilym SE. Pollard TCB. Carr AJ. Understanding pain in osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Br) 2008; 90-B280-7