מקומו של ניתוח ארטרוסקופיה באוסטיאוארטריטיס של הברך/מאת ד''ר פנסקי עורך אורתופדיה

מגוון הטיפולים באוסטיאוארטריטיס של הברך (אא"ב) כולל טיפולי פיזיוטרפיה (פ"ט), טיפול תרופתי וטיפול כירורגי. מטרת הארטרוסקופיה לסלק מכשולים מיכניים ולהקטין את הסינוביטיס. במהלכה

ניתן לשטוף את חלל המפרק ובכך לסלק פירורי סחוס ומשקעי סידן. בנוסף אפשר להחליק את פני הסחוס המפרקי ולכרות אוסטיאופיטים.

מטרת המחקר: השוואה בין טיפול המשלב פ"ט ותרופתי בלבד  לטיפול ארטרוסקופיה בשילוב עם פ"ט ותרופות

שיטות: המחקר התנהל משך 8 שנים בין 1999-2007 במרכז רפואי בקנדה. אוכלוסיית החולים כללה מטופלים מעל גיל 18, אשר לקו באא"ב בדרגה בינונית ומעלה. לא נכללו מי שלקו בקרע מניסקלי נרחב  כפי שהוכח בבדיקה פיזיקלית או על סמך MRI. קריטריונים נוספים להוצאה מאוכלוסיית המחקר כללו ארטריטיס אחר זיהומי או ראומטי, טיפול ארטרוסקופי קודם לאא"ב, עיוות מעל 5 מעלות לוורוס או וולגוס, טראומה משמעותית לברך, אא"ב בדרגה גבוהה המערב לפחות 2 מדורים בברך במטופל מעל גיל 60, הזרקת סטירואידים ב 3 חודשים לפני הטיפול המיועד,חסר נוירולוגי, מחלת רקע קשה מסכנת חיים והריון. כמו כן לא נכללו למחקר מטופלים שהיה ספק כי יעמדו בדרישות המעקב.

בכל מקרה בוצעה האבחנה והערכת החומרה על פי סולמות הערכה מקובלים וע"י שני רופאים באופן בלתי תלוי. חלוקת המטופלים ל 2 קבוצות הטיפול בוצעה באופן אקראי. הארטרוסקופיה כללה שטיפה בלפחות 1 ליטר סליין, ואחת או יותר מהפעולות הבאות על פי הנדרש: סינובקטומיה, הטרייה, כריתת קרעים דגנרטיביים במניסקוסים, כריתת פיסות סחוס ואוסטיאופיטים שהגבילו יישור מלא של הברך. טיפול פ"ט ניתן החל משבוע לאחר הפעולה והיה זהה ב 2 הקבוצות. הטיפול ניתן משך שעה בשבוע למשך 12 שבועות עוקבים. כל חולה הודרך לבצע בביתו תרגילי חיזוק וטווח תנועה פעמיים ביום. ההנחיה לביצוע התרגילים בבית ניתנה למשך כל תקופת המחקר.

הטיפול התרופתי הומלץ בהתאם לתרשים זרימה על פיו מתחילים באצטמינופן (אקמול), NSAID, והזרקה תוך מפרקית של חומצה היאלורונית. למטופלים הוצעו גם גלולות גלוקוז אמין. המעקב בוצע במרפאה לאחר 3, 6, 12, 18, ו 24 חודשים. המעקב בוצע עי" אחות שלא ידעה מהו הטיפול אותו קיבל החולה. הברך הנבדקת כוסתה בשרוול אלסטי על מנת להסתיר את צלקות הארטרוסקופיה. הערכת תוצאות הטיפול בוצעה בהתאם לסולמות מקובלים. כלי ההערכה העיקר היה שאלון ה WOMAC, הכולל הערכת כאב, נוקשות ורמת תפקוד.  

תוצאות: 277 מטופלים גוייסו, 89 הוצאו כיוון שלא מילאו את הקריטריונים להיכלל במחקר. 94 מטפלים נכללו בכל קבוצת טיפול. 83 מקבוצת הארטרוסקופיה עמדו בכל הדרישות במשך כל תקופת המחקר ו 80 מקבוצת הביקורת.  

לאחר 3 חודשים מתחילת הטיפול נמצא כי בקבוצה הניתוחית היו תוצאות טובות יותר, אולם במשך המשך המעקב לא נמצא כל הבדל בין שתי הקבוצות.

דיון: במחקר זה הוכח כי אין עדיפות לארטרוסקופיה כירורגית של פני טיפול תרופתי ופ"ט במצבי אוסטיאוארטריטיס של הברך. אמנם בתום 3 חודשים היה יתרון מסוים לקבוצת המנותחים אך יתרון כזה צפוי גם לאחר ניתוח מכל סוג שהוא, שהרי כבר נמצא כי לניתוחי sham (פעולה כירורגית סתמית) אפקט פלצבו.

לפיכך תוצאות העבודה הנוכחית מעמידות בסימן שאלה את ערכה של ארטרוסקופיה כירורגית כטיפול באא"ב.

הערות העורך: מאמר אורטופדי הזוכה לפרסום בניו אינגלנד גורנל אוף מדיסין אינו "עוד מאמר". כל החפץ לנהל מחקר אורטופדי בעל ערך מוזמן לעיין במאמר. מטרת המחקר לבדוק האם להליך ניתוחי מקובל למדי יש ערך אמיתי. שאלה חשובה היכולה לגרום לשינוי נוהג נפוץ למדי. המחקר תוכנן בקפידה רבה. החל מקריטריונים נוקשים וברורים להיכלל באוכלוסיית המחקר, דרך בחירה אקראית לאחת משתי קבוצות וכלה בהערכה אובייקיטיבית של תוצאות הטיפול. והמסקנה: גם כאשר מדובר בניתוח פשוט למדי, קל טכנית למנתח, ודל יחסית בסיכונים למנותח, אין זה אומר שזוהי הפעולה שיש להמליצה למטופל.     

Kirkley A. Birmingham TB. Litchfield RB, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097-107

 מקומו של ניתוח ארטרוסקופיה באוסטיאוארטריטיס של הברך - מאמר המערכת מ-NEJM

ובאותו נושא לא יכולתי להתאפק מלצטט גם את מאמר המערכת המתייחס לארטרוסקופיה כירורגית כטיפול באוסטיאוארטריטיס של הברך (אא"ב).

ניתוחי ארטרוסקופיה נפוצים מאד באורטופדיה. השכלול במכשור הפייבראופטי ובמכשירים האורטופדים המוכנסים דרך חרירים קטנטנים מאפשר מגוון עשיר של פעולות כגון שחזור רצועות, תיקון קרעים במניסקוקסים או הטרייתם, סינובקטומיה וסילוק גופים חופשיים. אבל ארטרוסקופיה אינה מתאימה לכל החולים בדיוק כפי שניתוח לב פתוח אינו מומלץ לכל הלוקים במחלות לב.

אין פירושו של דבר שאין כלל מקום לניתוח כזה במקרים באא"ב. יתכן כי בנוסף לאא"ב קיים גם קרע סימפטומטי במניסקוס ואז בהחלט יש מקום לפעולה הארטרוסקופית. אבל כאן מדגיש העורך נקודת מבט מעניינת ביותר. באורטופדיה אלקטיבית ההתוויות לטיפול ניתוחי מבוססות על סימפטומים ותלונות של המטופל הפוגעים באיכות חייו. ברור כי הערכת מדדים אלו אינה קלה. נוהל זה עומד בניגוד למשל לניתוחים אונקולוגיים, בהם האינדיקציה לניתוח והערכת התוצאות קלה יחסית (למשל קיום ממצא אנטומי, והערכת מציאותו לאחר הניתוח). באורטופדיה יתכן כי ב MRI יודגם ליקוי אנטומי (לדוגמא קרע במניסקוס) שאינו בהכרח סימפטומטי, אינו פוגע באיכות החיים של המטופל ולפיכך אינו בהכרח מחייב טיפול.   

העורך מצטט מאמר נוסף המדווח על שכיחות גבוהה יחסית של פתולוגיות במניסקוסים המודגמות בMRI במבוגרים ובעיקר בקרב אלו הלוקים באא"ב. רבים מהמטופלים בהם הודגמו קרעים במניסקוסים ב MRI שללו בכלל כאבי ברכיים. מעובדה זו ניתן להסיק שאבחון קרע במניסקוס, באדם המתלונן על כאבים בברך, אין פירושו שהקרע הוא הגורם לכאב. לפיכך גם במתלוננים על כאב בברך, אשר לוקים באא"ב, וב MRI אובחן קרע מניסקוס, יתכן שהקרע אינו הגורם לכאב.

המחבר מביא 2 דוגמאות קיצוניות של מקרים תיאורטיים: האחד של בת 48 שנים המתלוננת על כאבים במדור הפנימי של הברך משך 5 חודשים לאחר חבלה סיבובית. בצילום אוסטיאופיט קטנטן וב MRI קרע במניסקוס. המקרה השני הוא של בת 67 המתלוננת על כאבי ברך המחמירים בהדרגה מזה 4 שנים ומגבילים מאד בהליכה. בצילומים אוסטיאוארטיריטיס בשלב מתקדם עם עיוות בוורוס 3 מעלות. MRI מדגים קרע במניסקוס. במקרה הראשון סביר מאד שסיבת הכאב היא הקרע במניסקוס ויש להניח כי ללא טיפול כירורגי בקרע זה, הסימפטומים יימשכו. במקרה השני נראה כי הקרע המניסקלי הוא ממצא לוואי וכי סיבת הכאבים היא האוסטיארטריטיס המתקדם. דוגמאות אלו מטרתן להדגיש כי את ההחלטה על ארטרוסקופיה כירורגית בנוכחות אא"ב יש לבסס על כל מקרה לגופו. לשלב את הממצאים הספציפיים של כל מטופל עם שיפוט קליני הגיוני.

Marx RG. Arthroscopic surgery fot osteoarthritis of the knee? N Engl J Med 2008;359:1169-1170

הערות העורך: ועל זה שנו מלמדינו: "אין ברירה, ברפואה חובה לחשוב"